免责保证书
中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司：
我公司(单位)于年 月 日 时分由于事故，造成意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码，保险期间年月 日至年 月 日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币 整(rmb 元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的`利益主张。并作出以下承诺保证：
一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关；
二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉
讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为；
三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不
得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后果，均与贵司无关；
四、 本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此事负有过错或法律责任；
五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并
赔偿其他损失；
签字盖章：（公章）
年 月 日
【免责保证书】相关文章：
免责条件与免责条款的比较07-01
免责承诺书01-11
合同法免责条款11-11
安全免责承诺书01-14
关于免责协议书范本11-26
车辆借用免责协议书01-01
股东退股免责协议书范文07-29
精选免责协议书3篇01-17
拼车事故免责协议书01-10
违约责任的法定免责事由09-03