学生留校察看保证书
| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
| 班级 | 申请处分名称 | ||||
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留 校 察 看 处 分 原 因 |
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留 校 察 看 保 证 书 |
本人保证留校察看期间，将严格要求自己，服从学校老师管理，遵守学校各项规章制度，若今后再发生迟到、旷课等其他违纪现象，自愿接受学校作开除学籍处理。
学生签字：
年月日 |
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家 长 意 见 |
家长签字： 年月日 |
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班 主 任 意 见 |
签字（章）： 年月日 |
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学 生 处 审 核 意 见 |
学生处签字（章）： 年月日 |
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备 注 |
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