内科临床带教认识论文

内科临床带教认识论文

　　临床实习是医学生实现基础理论知识向临床实践过渡的重要环节，是对其在校期间基础理论知识、临床理论知识、思维判断分析能力的综合检验，也是实习生走向临床工作前的最关键的塑型和训练[1]。带教查房是理论教学和临床实践的结合，是临床实习的重要环节，在每一位医学生成长为临床医师的过程中都会留下深刻的烙印，关系到学生向医师“转变”的速度与质量。我院为三级甲等大型综合医院，也是一家重要的教学中医院，每年都有大量的实习医师入院培训。中医教学医院同时要承担中医和西医的临床教学，任务繁重。且内科涉及的医学基础知识多，病种复杂，理论更新快，给临床带教带来了一定的难度。如何在临床带教中改善教学方法，提高教学水平，让学生同时掌握运用中西医知识和技能，是中医教学医院临床教学的核心问题，也是每一位内科带教医师所面对的难题。本人通过近年的内科临床带教，有以下体会，撰写如下。

　　1合适病例着重讲解

　　内科是一门理论知识运用性很强的学科，需要对病例进行反复的分析、观察才能培养较好的临床思维能力。在传统教学模式下，我们经常可以听到实习医学生抱怨“实习三部曲”：被动地跟着带教老师询问病史，抱着病历查房，僵硬地书写病程记录。如何发挥学生的主观能动性，提高学生的成就感而增加其学习兴趣，是每一位带教老师首要思考的问题。选择合适的临床病例进行教学，能使课本上枯燥的知识变成活生生的事实，形象生动，易于理解，记忆深刻，然而临床病例多而杂乱，带教查房的时间又有限，选择少数合适的病例着重讲解尤为重要。首先应选择常见病、多发病中病情较为典型的病人，且具备比较完整的病案、相应的实验室检查及辅助检查。学生可以通过这个典型病案完成从问诊、查体、诊断、鉴别诊断到治疗、预后这样一个完整的临床过程，基本掌握此类疾病的发病特点、病因病机、临床表现、治疗方法等，遇到类似病例时达到举一反三、触类旁通之效。其次要注意选择难易适中的病例，过于简单，难以给学生讨论和鉴别诊断的空间；如果过于复杂或罕见，则会使带教查房变成填鸭式的教学讲课，不利于激发学生对疾病学习的兴趣和求知欲。还要注意病例选择的中医特色，可安排一些多证型相兼或者是可以从不同角度辨证的案例，培养学生基本的辨证思路，使学生逐渐认识并掌握临证时应有的思维技巧和治疗思路。此外，还可以选择中医和西医两方面都具有可争议性的病例，争议性可充分调动学生的积极性，让学生思考并展开讨论。当然，查房前应提前告知第2天的查房内容，让学生翻阅病例，熟悉患者的病情和治疗情况，并事先查阅该类疾病诊断和治疗的相关知识，对需解决的问题有初步的了解及疑问，有利于查房时的师生互动，达到事半功倍的效果。

　　2问诊体查样样基本

　　疾病都具有一定的病史、症状和体征，病史、症状的收集在于医生的“问功”，而阳性体征的发现在于体格检查的正确与否。进入实习阶段的学生，面对理论知识与临床实际问题的脱节，在问诊时常常思路不清，主次不分。带教老师应针对学生缺乏临床实践经验及应变能力、缺乏独立性的弱点，一方面要鼓励学生多练习、多思考、多总结，增强其临床实践的思想性和科学性，避免随意、盲目性。另一方面，由于临床思维的对象是不同的病人及其不断变化的病情，要认识到观察和判断有明显的动态性[2]。学生在与患者交流的过程中，还要注意学习如何尊重病人，如何把握与患者沟通的技巧，如何引导病人述说病史，这对培养学生的职业态度、医德医风，获得可靠的病史资料，都有切实有效的帮助。体格检查手法生疏且不规范，检测顺序错误，遗漏阳性体征是医学生的常见表现。带教查房时对每个病人都进行系统全面的体检示范是难以办到的，带教老师可以对轮科的每一批学生作一次全面的体检示范，以后每一天的查房中有顺序地针对某一个体检的内容进行细致深入的讲解和示范操作，次日再对另一个体检内容进行讲解和示范，如此连续进行，把众多的内容分解消化在每一天的查房之中，学生容易消化，老师也不用屡次示范操作[3]。在实习生进行专科检查时，带教老师及时纠正学生操作错误的同时，要特别引导学生注意所查病人重要的阳性体征及其在病程演进中的变化，培养学生操作的细心、耐心，学会从体查中寻找临床诊疗的线索。善于运用舌象与脉象寻找辨证依据，是中医院内科带教的特色和重点。刚进入实习期的学生常会感到难以掌握舌象、脉象的辨证要素。可首先让学生结合八纲辨证，学会用舌象辨寒热、脉象辨虚实的基本运用，再逐步深入。舌诊时注意提示学生从舌形、舌态、舌质、苔色、苔质、舌底络脉等各个角度观察、比较；切诊时一边结合患者的典型脉象，一边让学生默默回忆相关脉象的文字描述，让学生通过亲身体会将书本知识转化为临床技能。

　　3师生互动好问连连

　　临床带教学习的时间、方式和氛围与大学理论课程学习是完全不同的，“填鸭式”的方式容易使学生产生被动学习的情绪而事倍功半，这就需要培养学生高度的自律性，强烈的学习热情，善于发现问题，提出问题，思考、讨论问题，从而提高临床思维能力及处理问题的能力。然而，在查房过程中，很多实习生很少发言，偶尔被问时还常常不能把心中的想法完整正确地表述出来，处于一种被动的学习状态。因此，带教查房和查房后的讨论需要一个“相互提问”的活跃气氛，强调师生的教学互动。带教老师在查房中，要处于引导地位，注意倾听学生的汇报、从他们的分析中找出其思维曲线，及时提出问题，引导学生进行思考、寻找正确答案。由于受到知识水平、性格和带教环境的影响，学生不一定能提或敢提出问题，带教老师要积极鼓励学生多提问。尤其在床边查房后的讨论中，学生要克服胆怯心理，畅所欲言，将自己查房前准备的内容充分展示出来，对于不理解、带有疑惑的问题敢于提问，针对带教老师提出的问题敢于回答，要做到知无不言。对于具有争议的问题，可以让他们展开讨论，尽可能依靠他们自己的努力找到答案，老师则加以适当的提示和引导。激发学生以学为乐，主动学习，主动思考，对学生的成长是很有意义的。比如从中医角度而言，讨论一个病例的辨证治疗，并没有唯一和绝对的正确，带有充分辨证依据的结论都是具有可行性的，正是中医治疗方法灵活多样的体现。关键是同学们在充分互动讨论中，不断加深他们对临床每一个问题的理解，提高对问题广度和深度的认识，对问题分析、观察的能力，加深学习体会，达到教学相长，寓教于学的“双赢”。

　　4中医西医齐头并进

　　由于中西医结合是中医院内科的未来发展方向，因而在临床教学中，应贯彻“中西医结合、中西医并重”的原则[4]，向学生传授中西医两套知识。在中医院现在的医疗环境和培养体系下，中医学生在学好中医知识的同时，也要重视现代医学知识的学习。在现代很多疾病领域，中医都有着独特的价值和地位，中西医结合，充分发挥2种治疗方法各自的优势为患者服务才是可取之道。目前的临床诊疗中，辨证与辨病相结合已经是中医学广泛应用的诊断方法，较好的西医基础知识可以为辨证施治提供素材，引入不断更新的现代医学知识也有助于推动中医的辨证施治。因此，临床带教老师的责任是结合各系统疾病本身的特点，引导学生学会分析各疾病中西医治疗优势，运用中西医结合治疗以达到更好的疗效。这样既能树立学生对中医的信心和自豪感，还能培养学生灵活、全面的临床思维，尽可能运用中西医结合的治疗方法取得最佳的疗效。名老中医经验是名老中医们在长期与疾病斗争中形成的诊疗疾病的经验总结，是他们深厚的理论功底和丰富的临床经验相结合的产物[5]。因此，在带教过程中，老师还可以适当穿插一些有关名老中医对于该病证的临证用药习惯和特点，尤其是某些名家的“专病专方”。对加强学生临床辨证论治能力、提高学生学习兴趣和增强学习信心都有积极的意义。

　　5总结

　　进入临床实习的医学生，已经具备了一定的医学知识。但受到课堂教学的局限性，面对临床病人，就会感到茫然不知所措。在查房过程中，带教教师应努力挖掘学生的潜力与积极性，一步步引导学生将医学知识学习与临床思维训练尽快衔接起来，使学生在不同时间和不同环境中反复练习，提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[6]，逐步学会辨证的、全面的思考问题，以达到最佳的教学效果。

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