申请人姓名
代写人姓名
受理日期 受理人
证件号码 证件签发日期
签注号码 签注种类
签注签发日期 签注有效期
中华人民共和国公安部出入境管理局监制
| （像片） | 姓 | 名 | 曾用名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拼音姓 | 拼音名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性 别 | 出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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政 治 面 貌 |
文化 程度 |
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| 出生地 | 省 市 县 |
婚姻 状况 |
□已婚□未婚□离婚□丧偶 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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身份证件 名 称 |
证件 号码 |
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| 户口所在地 址 |
户口所属 派 出 所 |
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| 现 住 址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工作单位 | 职务 | 电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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□ □申请签注□证件换发□证件补发 | 前往地 | □香港□澳门 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现有通行证 号 码 | 有期效至 | 年 月 日 | 签发地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请事由 |
□探亲 □旅游 □商务 □就学 □培训 □乘务 □就业 □就业者家属 □其他非公务活动（ ） |
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拟 前 往 时 间 |
年 月 日 |
需签注 有效期 |
需往返 次 数 |
□一次 □多次 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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港 澳 地 区 被 探 望 亲 属 |
与申请 人关系 |
姓名 | 性别 |
出生 日期 |
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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港澳居民来往 内地通行证号码 |
港澳身份证号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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何时何 地何因 赴港澳 |
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本 人 简 历 |
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境 内 外 家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系 |
称谓 | 姓名 | 年龄 | 国籍 | 单位和职务 | 家庭住址 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 单位或公安派出所意见 |
负责人签名： 公 章 联 系 电 话： 年 月 日 |
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备 注 |
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声 明 |
1、就本人所知及确信，本申请表格上所填写的资料属正确无误。 2、本人同意为办理本人申请而进行的有关查询。 申请人签名： 年 月 日 |
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| 不满十四周岁申请人须由父母或其他监护人作出如下声明： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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本人是申请人的父亲/母亲/其他监护人，本人同意申请人提出这项申请。 本人签名： 年 月 日 |
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| 以下由公安机关出入境管理部门填写： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受理意见 |
负责人签名： 年 月 日 |
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| 审批意见 |
负责人签名： 年 月 日 |
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| 审批意见 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
说 明
一、本《中国公民往来港澳地区申请审批表》供中国公民申请短期往来港澳地区使用。
二、申请人须使用蓝黑色或黑色墨水如实填写本表内容。
三、表中有“□”的栏目，请在相应项划“√”。
四、表中有“/”符号处需填表人做出选择，请划去不适用的项目。
五、工作单位或者公安派出所负责人对申请人往来港澳地区签署意见，直接写在申请表的相应栏目内并加盖公章。意见内容包括下列内容：申请人所填内容是否属实，申请人是否具有法定不批准出境的五种情形，是否同意申请人出境（不同意的要说明理由）。法定不准出境情形是指：1、刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；3、被判处刑罚正在服刑的；4、正在被劳动教养的；5、国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。持有效往来港澳通行证再次申请签注以及申请换、补发往来港澳通行证的，无须提交工作单位或者公安派出所意见。