4月1日广州医保新政

时间:2020-12-15 18:29:00 职场动态 我要投稿

2015年4月1日广州医保新政

  4月1日起,广州实行医保新政,职工医保参保人员应选择两家定点医疗机构作为其普通门诊统筹就医选定定点医疗机构,其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构(以下简称“小点”),1家为其他医疗机构(以下简称“大点”)。

2015年4月1日广州医保新政

  据相关规定,在2015年3月31日前已选“大点”而未选“小点”的参保人员,仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,且在选定“小点”前不可变更“大点”;2015年4月1日起,新办理选点手续的参保人员必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。

  专家解读广州最新医保政策

  “门诊统筹大小点”之后,将引导性要求在社区进行首诊。未来社区医院软硬件资源够吗,看个牙、急诊是否也要先去社区医院转诊?针对这些问题,广州市医保局专家解释称,专科不受选点限制。另外,急诊也需转诊,该专家认为主要是考虑保护急诊资源。

  四问“大小点”

  基层医院医护力量够用吗?

  市卫计委统计显示,广州截至2014年底的全科医生人数为3892人,其中注册全科医生仅2005人,这样规模的全科医生队伍,是在去年社区卫生服务中心医生,日均诊疗量仅16.2人次的情况下。骤然涌入大量的职工医保参保人,尤其是退休职工,前来定点看病,人手可能是亟待解决的一个问题。

  广州市政协副主席、市卫计委主任此前在接受南都记者专访时表示,广州基层卫生机构目前编制不足和缺人同时存在,一方面是要求设置更多编制岗位,另一方面是仍招不满人。她表示,为提升社区医生的诊疗能力,广州已强制推行规范化培训工作,让每个社区选择骨干医生去中山系统三家医院进行三年的培训,培训以后回社区做“种子”。

  “除此之外,目前广州市已经开始实施的医生多点执业政策,也将是解决基层机构人手、专业级人手不足的一个重要举措。”市医保局专家补充说明道,医保新政的引导性作用,关键在于逐渐加大小病在基层看的病例,减轻大医院的门诊压力。“怎么减轻,大医院优质医生下沉也是一个重要举措。”

  如何防范基层医生滥用转诊权?

  医保引导性要求在社区进行首诊后,如果因基层医生懒散、忙碌(万人全科医生比例偏低)等原因,明明可以在社区解决的`病也往上级医院推的现象,极有可能出现。在此前召开的广州市政协会议期间,不少医卫界委员就表达过这样的担忧。

  “这类滥用转诊权的问题,卫生行政部门和社区卫生机构都会采取相应的举措进行制约。”越秀区大东街社区卫生服务中心主任苏启英表示。随着可使用药物的增加,基层硬件设施的提升和积极参与广州市全科医生培训计划,基层医疗机构的诊疗能力也在得到充实和提升。

  类似滥用转诊权限,表现懒散的基层医生,在考核当中,会给予一定的处罚。“市民来我们这选点了,我们要争取做到治得好小病,留得下病人。”他同时透露,目前诸如大东街社区卫生服务中心这样的基层机构,并不开设夜诊服务,夜间如遇急诊,如何转诊,该享受什么比例的报销这一问题,仍需探讨、改进。

  牙疼是否要先去社区转诊?

  由于社区卫生服务中心的设置初衷,主要在于进行小病治疗、慢病管理,一些诸如眼科、口腔科、传染病类型的专科,并没有相应的设置。社区没设置专科,患者如果牙疼、眼病发作了,是否需要经过社区转诊呢?

  医保专家表示,在新的政策设置中,如果市民是因为专科疾病需前往专科医院就诊时,无需经过社区这道关口,直接前往专科医院即可。门诊统筹报销比例,依然按55%来报销符合政策的药费、诊疗费。

  “考虑到目前的专科医院都在走大专科,小综合的发展道路。如市民前往这些无需定点的专科医院看非专科疾病,比如上口腔医院看感冒,上传染病医院看头疼。那就只能按未经转诊办法处理,报销比例下调到45%。”

  急诊先转诊来得及吗?

  针对有社区医院、大型综合医院吐槽,急诊也需转诊才能多享受报销55%优惠的问题。该专家表示,此举主要是出于对现有急诊资源进行保护的考虑。“急诊,其实是有指征的,比如高烧38.5度……,都有硬性指标。”

  如果市民之前从未进行过(已选点,下同)小医院就诊,而遇上了急诊,那么只能按未经转诊的45%比例进行报销。但如果他在30天内曾就诊过小医院,如遇上急诊的话,还是可以按55%来进行报销的。

  该专家同时表示,如果大医院急诊有相应的空缺床位,而首诊即为急诊的患者本身病情又符合指征,还可以通过急诊留观这样的途径提升报销比例。“急诊留观属门诊特定项目,其报销比例是另一套比例计算。不受门诊统筹大小选点制约。”

  探索

  越秀转诊患者省中医有绿色通道

  昨日,省中医院与越秀区全区的基层医疗卫生机构合作,通过给绿色通道、部分优质医疗资源的模式,融合越秀区的大小医院,“小病就近看,大病通过‘绿色通道’到省中医院看”的模式,结合医保新政下的大小选点实施,为市民提供更便捷的中医特色疗法服务。“目前,医院已开通了专科通道、高级别专家、医教处渠道24小时全天候协调绿色通道问题,帮助从小点转来的病患。”医院副院长张忠德表示,患者在基层医院就诊后,即可自行前来省中医院挂号,也可以通过首诊医生与医院进行对接。

  中医院属综合医院市民得选点才能享统筹

  当天,参加签约仪式的医疗机构有流花街、白云街、建设街、黄花岗街、华乐街、珠光街、大东街、东山街、大塘街、梅花村街、洪桥街、六榕街、光塔街、人民街、北京街等15家越秀区社区卫生服务中心。

  据悉,按照广州市城镇职工的门诊统筹新政,只有眼科、传染病专科、口腔、儿童等医院才算专科医院。诸如省中医院这样的中医专科医院,在医保序列被纳入到了综合医院范围。患者如需在省中医院门诊就医享受统筹待遇,也需在该院进行定点。