城乡居民医保整合解读：统筹层次并非越高越好
导读：今年初，国务院公布 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》， 这标志着我国基本医疗保障制度从“3+1”变为“2+1”，全民医保体系朝着更加公平、可持续、适应人口流动性的方向迈出了坚实的一步。然而，改革不可能一蹴而就，仍有不少挑战需要面对。
全民医保制度整合路径之争
关于整合路径，主要有“三步走”、“两步走”、“一步走”和统一基本保险服务包四种观点。
主流整合建议是“三步走”战略：即先合并新农合与城镇居民医保，形成居民基本医疗保险，之后再与城镇职工基本医疗保险合并，形成区域性国民健康保险，最后建立全国性国民健康保险。
研究者们认为，城乡居民医保二者同质性较高，筹资水平、财政补助和偿付比例上比较接近，更容易合并;能够统一管理体制，提高效率;能够解决重复参保、重复补贴和重复建设等。郑功成教授等学者持此观点。
“两步走”战略，即优先整合职工医保和城镇居民医保，形成城镇基本医疗保险。农村医疗保险长期存在，随着城镇化的进程，自然与城镇医保进行融合。或者最后像日本等国家一样，农民仍然参加自己的医保，但待遇不比城镇低。李珍教授持此观点。
“一步走”战略更加彻底，顾昕教授曾有论述，重构整个制度，把现在分散化、碎片化的社会医疗保险制度改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度，即全民健康保险。
世界银行在2011年曾建议，统一各地的医保服务包，在基本服务包基础上，居民自行购买更高水平的商业健康保险。
《意见》的出台表明党和政府选择了主流观点，争论本应尘埃落定。但笔者个人认为，以上各种观点仍有重要参考价值。对于全民医保最终“人人公平享有”的目标没有异议，各方争论的焦点是职工医保和居民医保整合时机、以及制度形态最终是否“大一统”。城乡居民医保整合之后，仍然面临职工医保和居民医保的整合问题，但现状是似乎看不到职医保工、居民医保制度筹资水平和待遇自动缩小的趋势。由此可见，医保整合最大的难题现在可以暂不考虑，但将来无法回避。
城乡居民医保整合仍面临三大挑战
(一)逆向再分配的可能
医疗保险是否导致逆向再分配，取决于医疗保险制度的具体设计，涉及到筹资、负担、服务可及性和服务利用率等多个方面。在广东省D市和江苏省C市这两个政府给予医疗保险制度大量财政补贴的富裕城市，新农合和居民医疗保险制度整合没有出现逆向再分配问题。而在部分西部省份的城乡居民医疗保险统筹地区，卫生服务利用的不公平性已经显现出来。由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并二者容易出现农村居民补贴城镇居民。
(二)城乡居民内生的异质性，导致医疗服务利用公平难以实现
即使城乡居民待遇完全一样，也不意味着城乡居民能够公平享有同质的医疗卫生服务，因为城乡差异不会因为制度整合而一夜消失。
城乡差异表现为三个方面：第一，城乡居民医疗需求差异。城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院率等都明显不同，说明城乡居民卫生服务需求有显著差异。目前尚无研究比较分析居民医保和新农合参保人群的医疗风险差异。第二，城乡居民收入差异。由于自付比例还比较高，城乡居民收入差异就成为城镇居民更多使用医保基金的重要因素。谁的购买力更强，谁就更能从制度中更多地受益。第三，城乡医疗机构服务水平差异。尽管城乡居民医保统一后，定点医疗机构是相同的，但由于地理条件和就医习惯等因素，城乡居民就诊的医疗机构选择是不同的。即农村居民和城镇居民享受的医疗质量是不同的，医疗费用也有较大差异。
(三)患者就医选择和分级诊疗的平衡
制度合并后，城乡居民就医选择范围更广。同时应注意到随着保障水平不断提高，大病保险制度的全面推行，患者会倾向选择更高级别的机构就诊，这无疑对基金支出结构、基金风险会产生影响。有可能出现选择增加而待遇下降，这是应当避免出现的局面。
对广东省D市职工、城镇居民和农民一体化的医疗保险制度的分析显示，一体化的`城乡医疗保险制度和保障水平的提高，推动了参保人在就医时向上流动：大多数参保人(52.3%~53.6%)选择三级医疗机构就医，其次是二级医院，仅有15%左右的参保人选择在一级及以下的基层医疗机构就医。因此，如何平衡患者就医选择和分级诊疗，亦为挑战之一。(第三条挑战看起来和第二条矛盾，但分析视角有所不同，并不排除两种情况并存。)
统筹层次并非越高越好
我国新农合以县级统筹为主，城镇医保普遍达到市级统筹，6省(区、市)实现了省级统筹。但是不是统筹层次越高越好?日本有1.26亿人口，却有3500多个保险提供者，制度是“碎片化”的，而日本的医疗保险体系绩效却非常高，处于全球前列。统筹层次高并不代表保险制度的优越，我们在提高统筹层次的同时，要建立相应的风险调整机制(调剂金)以平衡基金池之间的风险差异。如果没有科学的风险调整机制，简单统筹，基金会从贫困地区往富裕地区流动;对于每一个基金风险池，参保人群疾病风险是不一样的，在筹资水平相当的情况下，用同样的考核指标去考核经办机构，不是一个特别合理的机制。
另外，在提高统筹层级过程中，还要防范不同层级医保机构道德风险，需要明确各层级机构的权责关系。假设简单把统筹层次从县级提高到市级、省级，县一级经办机构可能就没有特别强的动力去控制医院费用了，这样基金的风险就变大了。
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