医院委托书格式模板

时间:2018-04-01 编辑:梦玲 手机版

  篇一:医院委托书

  委托书

  兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。

  此致医院

  受托人:

  身份证号:

  电话:

  委托人:身份证号:电话:

  年 月 日

  篇二:医院复印病历资料委托书

  请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

  复印病历资料委托书

  榕江县中医院:

  现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。

  委 托 人 签 名:

  委托人身份证号:

  代理人身份证号:

  年 月 日

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