关于工伤死亡赔偿协议书范本

时间:2018-03-30 编辑:云超 手机版

  甲方:××xxx公司

  法定代表人:××,职务:××

  乙方:1、××,××之妻。身份证号码:………。

  2、××,××之子,身份证号码:………。

  3、××,××之父。身份证号码:………。

  4、××,××之母。身份证号码:………。

  乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别 , 岁,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况:

  父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

  母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

  配偶:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

  子女:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;

  为妥善解决××死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:

  一、赔偿金额:

  甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

  乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

  二、付款方式和期限

  甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。

  三、违约责任:

  1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

  2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

  3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

  四、其他

  1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

  2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  3、本协议一式 份,甲乙双方各执 份,自双方签章之日起生效。

  甲方(签章): 乙方签字:

  年 月 日 年 月 日

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