类风湿治疗协议书范本

时间:2013-01-06 编辑:andy 手机版

  甲方:___________________________
  乙方:___________________________

  一、诊断
  1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。
  2.3个或3个以上关节肿胀。
  3.对称性关节肿胀。
  4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。
  5.类风湿结节。
  6.手指关节X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。
  7.类风湿因子阳性。
  以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。

  二、乙方承诺事项
  须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)
  须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。
  乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。
  预防并积极治疗感染,预防感冒。
  非恶性类风湿关节炎。

  三、甲方承诺事项
  疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:I.临床治愈;II.显效(控制);III.缓解(有效);IV.无效。
  按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。
  按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过 _________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。
  承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按 50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。
  承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。

  四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。

  五、本协议一式二份,签字后生效。

甲方(盖章):_________  乙方(盖章):_________
代表(签字):_________  代表(签字):_________
_________年____月____日  _________年____月____日

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