离婚标准协议书

时间：2020-11-18 17:47:37 协议书范本我要投稿

2014年离婚标准协议书

　　在不断进步的时代，协议书使用的情况越来越多，签订协议书可以约束双方履行责任。那么协议书的格式，你掌握了吗下面是小编帮大家整理的2014年离婚标准协议书，欢迎大家分享。

2014年离婚标准协议书

2014年离婚标准协议书1

　　姓名：××× 性别： × 出生日期：×××年×月×日住址：

　　双方于×××年×月×日在办理结婚登记手续，因双方长期感情不和，无法共同生活，双方自愿离婚，均具备完全民事行为能力，并对子女抚养、财产、债权责务等相关内容达成一致处理意见，如下：

　　一、子女抚养：姓名：××× 性别：× 出生日期：×××年×月×日子女现已成人。

　　二、财产分割：

　　1、住房：现有位于

　　2、其他财产：

　　3、债权债务：

　　我俩自愿离婚，我确认以上协议处理的财产为婚后共同财产，完全同意本协议书中的各项安排，没有其它不同意见。

　　协议人：协议人：

　　年月日年月日

2014年离婚标准协议书2

　　离婚协议人：xxx，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　离婚协议人：xxx，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　离婚协议人甲乙双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因甲乙双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现甲乙双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、 xxx与xxx自愿离婚。

　　二、离婚财产分割协议条款

　　夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100 万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后甲乙双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元，未还贷款本金30万元。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;

　　第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;

　　第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

　　女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等(见清单)，甲乙双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

　　三、离婚夫妻债务分担

　　夫妻无共同债权及债务。

　　四、子女抚养权行使方式

　　儿子xxx由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用甲乙双方日后重新协商。

　　五、子女探视权行使方式

　　xxx可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回xxx居住地。如临时或春节探望，可提前一天与xxx协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在甲乙双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方签名：女方签名：

　　年月日年月日

2014年离婚标准协议书3

　　男方：XXX，男，汉族，19XX年X月X日，住址：重庆市XX区XX路XX号X幢XX，身份证号码：51XXXXXXXXXXXXXXXX.

　　女方：XXX，女，汉族，19XX年X月X日，住址：XX省XX县XX镇XX村XX号，身份证号码：41XXXXXXXXXXXXXXXXXX.

　　男方与女方于年月日在区民政局登记结婚，于年月日(农历月初)生育一子(女)，取名(性别，男/女，汉族，身份证号码：XXXXXXXX)。后双方常因琐事吵架，长期感情不和，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚

　　1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

　　2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

　　3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

　　4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该协议。

　　5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、购房合同复印件、车辆行驶证复印件、出资验资报告书复印件、公司营业执照复印件、孩子出生证明书(户口簿)复印件等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　1、孩子XXX由女方(男方)抚养，随同女方生活，由女方负责孩子抚养费用和日常生活起居。

　　2、孩子的生活费、教育费、医疗费等相关抚养费用全部由双方共同负责，男方每月支付孩子生活费元，直至孩子年吗十八周岁。教育、医疗、保险等大笔资金支出有男女双方按照一人一半的方式承担。(也可约定由男方或者女方一人承担)

　　3、女方需负责孩子的抚养直至付到孩子大学毕业为止。

　　4、在不影响孩子学习、女方正常生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。女方不得无故阻挠，也不得无故拒绝男方的探望。

　　三、夫妻婚前财产处理

　　双方共同确认：双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。

　　四、夫妻共同财产的处理：

　　1、存款：

　　(1)双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

　　(2)双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

　　2、房屋：

　　(1)由夫妻婚后共同出资，一次性付款购买的位于市XX区路号幢单元楼号住房一套的所有权归(男)女方所有。

　　(2)房屋具体信息为：，购房价款：。所有状况：。

　　(3)作为夫妻共同所有的此部分房产，女方为取得该房屋所有权需现金一次性按照

　　合同价款补偿男方万元(大写：万元整)作为分割此部分财产的补偿金。

　　(4)房地产权证的业主姓名变更的手续自房产证办理下来之后，1个月内男方协助女方办理。男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。如男方没有按时协助女方办理相关手续，男方应当承担违约责任，并赔偿女方的损失。

　　(5)本协议签订之后，所有权、居住权、使用权、收益权等基于房屋所有权而享有的一切权利归女方，男方不得有任何异议并主张任何权利。

　　3、有限公司股份

　　(1)男女双方婚内共同出资，并由XXX持有的有限公司股份，双方共同确认由XXX持有的.公司股份%是夫妻共同财产范围，在本次离婚协议之时予以分割。

　　(2)由于有限公司其他股东不同意XXX作为新股东持股，并不愿放弃优先购买权，为确认股权的完整性，双方共同确认此%股份股权所有权及收益权利归女方所有，女方以现金补偿男方。

　　(3)双方共同确认共同所有的股权价值万元(大写：万元整)，双方股权以本协议约定的价值为准，不以单独评估为准。女方现金补偿男方的股权金额确定为万元(大写：万元整)。

　　(4)女方现金补偿男方股权的之后，女方全部持有有限公司股份%股份，女方独立享有该股权的所有权、收益权、经营决策权等基于持有股份的全部权利。

　　(5)夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由女方承担。同时，女方持有有限公司股份之后，基于股东而应当履行的权利义务全部由女方负承担，男方概不负责处理相关争议。

　　4、汽车

　　(1)夫妻共同出资购买的登记在XXX名下的汽车基本情况以行驶证登记为准：车牌号码XXXXX、车辆类型小轿车、车辆登记所有人XXXX、品牌型号XXXXXXXX、车辆发动机号XXXXXX。

　　(2)该辆车所有权归女方所有，男方不要求女方进行现金补偿男方，女方享有基于车辆的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。

　　(3)车辆按揭款元(大写元整)由女方负责归还，男方不履行还款义务。

　　(4)基于女方对该车辆的使用、支配、收益、债务等一切事宜由女方负责，交通违章、交通事故处理、还款义务等一切事宜均由女方负责处理，男方一概不负责。

　　(5)在女方还完车辆按揭贷款之日起7日内，男方需无条件的配合女方进行车辆过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由女方负责承担，男方概不负责。

　　5、其他财产

　　双方共同确认无隐匿任何财产的行为，本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的夫妻共同财产。已经全部予以了合法分割，如有隐匿自愿承担相关法律责任并须赔偿对方损失。

　　五、债权债务的处理：

　　1、债权处理

　　(1)夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

　　(2)债权不能实现的风险由双方各自承担，不得因债权不能实现而追究对方任何责任。

　　2、债务处理

　　(1)夫妻关系存续期间，男方为夫妻共同生活而进行的项目投资所产生的对外债务为万元(大写：万元整)。此部分债务双方确认为共同债务，女方对此部分债务予以确认，

　　并不提出异议，承诺由双方共同偿还。

　　(2)双方共同确认，女方对外无共同债务，男方对外亦无其他债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准，如有未纳入本协议的债务，则不属于夫妻共同债务，男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的，由债务承载方各自负责偿还。

　　(3)由于债务系男方对外进行支借和欠付的，债务组成处理由男方负责处理，在本协议签订之后，女方自愿支付万元(大写：万元整)用于男方偿还夫妻共同债务。此部分款项在女方支付之后，即视为对共同债务进行了处理，女方不在承担此部分债务的偿还。

　　(4)男方取得该部分用于支付共同债务的万元之后，需将此部分费用全部用于偿还债务，不得将此部分费用挪作他用。如男方将此部分费用挪作他用，男方承担为此所造成的一切损失。

　　六、经济帮助及精神赔偿：

　　双方自愿离婚，互不对对方进行经济帮助，也不对对方进行精神赔偿和补偿。(需要补偿的，约定补偿金额)

　　七、离婚补偿款总额及款项支付

　　1、女方补偿男方金额

　　基于该协议约定：女方须向男方支付房屋补偿款万元(大写：万元整)、股权补偿款万元(大写：万元整)、偿还共同债务万元(大写：万元整)等补偿金合计：万元(大写：万元整)

　　2、款项支付时间

　　(1)男女双方在签订本协议之后，领取离婚证正式离婚之日起，3日内支付男方万元(大写：元整)。

　　(2)余款万元(大写：元整)女方在支付第一次补偿金之后，个月内全部支付完毕。

　　(3)具体支付方式为：女方每月日之前支付男方补偿金万元(大写：万元整)，共需支付次。具体支付时间分别为：年月日前支付第一笔款项、年月日前支付第二笔款项、年月日前支付第三笔款项。支付总额为万元(大写：万元整)。

　　八、离婚证办理

　　本协议签订之日起，日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

　　九、违约责任

　　1、本协议签订之后，男女双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。一方故意拖延办理出生证明、离婚证、房屋车辆过户等相关协议约定手续，违约方须每日向对方支付万元(大写：元整)作为补偿费用，直至相关手续办妥之日止。

　　2、女方拒绝支付或者延期支付男方经济补偿金的，须每日向男方支付万元(大写：元整)作为补偿费用，直至女方按照本协议支付相关费用之日止。

　　十、协议生效时间的约定：

　　本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人及见证律师各一份。

　　十一、争议解决

　　如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。

　　十二、其他约定

　　1、协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

　　2、本协议以下无正文。

　　男方(捺印)：女方(捺印)：

　　时间：时间：

　　见证人：

　　见证律师：

　　执业证号：

2014年离婚标准协议书4

　　协议人(男方)____，男，19年月日出生，民族：族，身份证号码：________，现住：____________

　　协议人(女方)____，女，19年月日出生，民族：族，身份证号码：________，现住：____________

　　协议人____向双方于20___年10月11日在________区民政局办理结婚登记手续，结婚证号为：____ .现因感情不和等原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依我国《婚姻法》的规定达成如下协议：

　　一、____与____自愿离婚。

　　二、子女的抚养：

　　1、双方于20___年___月___日生育一女儿，取名：____，于20____年____月____日生育一儿子，取名：____.离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。

　　2、男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)

　　3、女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次，可以带儿子及女儿去玩耍，每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天，于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的，女方可提前与男方协商，双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时，假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。

　　4、女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时，男方必须无条件的配合，不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的，小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活，由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。

　　5、离婚后如男方有对儿子或女儿苛待等行为的，或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的，小孩抚养权变更为由女方抚养。

　　三、夫妻共同财产的分割：

　　1、双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有，双方各自名下的存款归各自所有。

　　2、婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有，由男方全权处置。

　　3、债权与债务：婚姻期间，双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务，各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的，受损失方可以向对方追偿。

　　四、其他：

　　本协议履行过程中，如有任何争议的，交由女方所在地的人民法院依法审理。

　　上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　立协议人：

　　男方：(签章) 女方： (签章)

　　年月日年月日

2014年离婚标准协议书5

　　男方：，身份证号：，住址：区街道(身份证地址)。

　　女方：，身份证号：，住址：区街道。

　　男女双方于年月日登记结婚，于年月日生儿子。现因夫妻感情破裂，已无和好可能，在平等、自愿的基础上，经双方共同协商，达成协议如下：

　　一、双方自愿离婚。

　　二、儿子由男方监护抚养，女方支付抚养费元/月，一年一付，每年月日前支付，上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。(考虑到通货膨胀因素每年适当递增位%)，但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支，由双方各半承担;

　　三、夫妻共同财产按以下分割：

　　1、男方一次性支付女方万元(该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用)，在双方办理离婚登记手续后，当日付清。

　　2、车辆归男方所有;

　　3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

　　4、双方目前自有现金归各自所有。

　　四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担，与对方无涉。

　　五、女方对儿子享有探视权，男方应积极配合，原则上每月次，具体时间、方式双方另行协商。

　　六、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方：女方：

年月日年月日

2014年离婚标准协议书6

　　男方：，身份证号：33012 ，住址：萧山区街道（身份证地址）。女方：，身份证号：330121197住址：萧山区街道。

　　男女双方于２００年月日登记结婚，于20０６年月 2日生儿子。现因夫妻感情破裂，已无和好可能，在平等、自愿的基础上，经双方共同协商，达成协议如下：

　　一、双方自愿离婚。

　　二、儿子由男方监护抚养，女方支付抚养费元／月，一年一付，每年月日前支付，上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。通货膨胀因素每年适当递增位％），但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支，由双方各半承担；

　　三、夫妻共同财产按以下分割：

　　1、男方一次性支付女方万元（该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用），在双方办理离婚登记手续后，当日付清。

　　2、浙A车辆归男方所有；

　　3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

　　4、双方目前自有现金归各自所有。

　　四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承对方无涉。

　　五、女方对儿子享有探视权，男方应积极配合，原则上每月次，

　　具体时间、方式双方另行协商。

　　六、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方：年月日

　　女方：年月日

2014年离婚标准协议书7

　　男方：，身份证号：33012 ，住址：萧山区街道（身份证地址）。女方：，身份证号：330121197住址：萧山区街道。

　　男女双方于２０年月日登记结婚，于20０６年月 2日生儿子。现因夫妻感情破裂，已无和好可能，在平等、自愿的基础上，经双方共同协商，达成协议如下：

　　一、双方自愿离婚。

　　二、儿子由男方监护抚养，女方支付抚养费元／月，一年一付，每年月日前支付，上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。（考虑到通货膨胀因素每年适当递增位％），但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支，由双方各半承担；

　　三、夫妻共同财产按以下分割：

　　1、男方一次性支付女方万元（该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用），在双方办理离婚登记手续后，当日付清。

　　2、浙A车辆归男方所有；

　　3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

　　4、双方目前自有现金归各自所有。

　　四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担，与对方无涉。

　　五、女方对儿子享有探视权，男方应积极配合，原则上每月次，具体时间、方式双方另行协商。

　　六、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方：

　　年

　　月日

　　女方：年月日

2014年离婚标准协议书8

　　男方：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXX，住址：区街道(身份证地址)。

　　女方：XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXX，住址：区街道。

　　男女双方于年月日登记结婚，于年月日生儿子。现因夫妻感情破裂，已无和好可能，在平等、自愿的基础上，经双方共同协商，达成协议如下：

　　一、双方自愿离婚。

　　二、儿子由男方监护抚养，女方支付抚养费X元/月，一年一付，每年X月X日前支付，上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。(考虑到通货膨胀因素每年适当递增位X%)，但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支，由双方各半承担；

　　三、夫妻共同财产按以下分割：

　　1、男方一次性支付女方X万元(该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用)，在双方办理离婚登记手续后，当日付清。

　　2、车辆归男方所有；

　　3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

　　4、双方目前自有现金归各自所有。

　　四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担，与对方无涉。

　　五、女方对儿子享有探视权，男方应积极配合，原则上每月X次，具体时间、方式双方另行协商。

　　六、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方：女方：

　　年月日年月日

2014年离婚标准协议书9

　　男方：，身份证号：33012 ，住址：萧山区街道（身份证地址）。女方：，身份证号：330121197住址：萧山区街道。

　　一、双方自愿离婚。

　　二、儿子由男方监护抚养，女方支付抚养费元／月，一

　　年一付，每年月日前支付，上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。（考虑到通货膨胀因素每年适当递增位％），但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支，由双方各半承担；

　　三、夫妻共同财产按以下分割：

　　1、男方一次性支付女方万元（该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用），在双方办理离婚登记手续后，当日付清。

　　2、浙A车辆归男方所有；

　　3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。

　　4、双方目前自有现金归各自所有。

　　5、

　　四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担，与对方无涉。

　　五、女方对儿子享有探视权，男方应积极配合，原则上每月次，

　　具体时间、方式双方另行协商。

　　六、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方：

　　年

2014年离婚标准协议书10

　　协议人：张某，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　协议人：王某，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

　　协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、张某与王某自愿离婚。

　　二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现在协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元-未还贷款本金30万元/2。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元；

　　第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元；

　　第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

　　女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

　　男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

　　三、夫妻无共同债权及债务。

　　四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。

　　五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如果临时或春节探望，可以提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并且经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　协议人：协议人：

　　年月日年月日