医疗纠纷处理协议书
对于医疗纠纷的处理历来是一个难题,以下是yjbys小编收集的纠纷协议书,仅供大家阅读参考!
医疗纠纷处理协议书一
甲方:××××××××医院
乙方(患方):________
患者基本情况:
姓名:____性别:____年龄:____住址:____
住院号:____
患者于_____年__月__日在甲方住院,诊断为:⑴____⑵____。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为____________是甲方造成的。
甲方认为____________。
经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。
三、赔偿款给付时间:
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、(死亡患者)存放于太平间的.尸体必须于_____年__月__日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金____元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报____卫生局一份。
甲方:____乙方:____
见证律师(或公证):____
_____年__月__日
医疗纠纷处理协议书二
甲方:_____医院
地址:_____联系电话:_____邮政编码:_____乙方:_____性别:_____年龄:__________身份证号码:__________住址:_____联系电话:_____邮政编码:_____
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________(身份证号码:_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1。(简述治疗经过)______________________________。
2。(患者的现状)___________________________________
3。(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。
4。如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5。甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6。补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。
7。乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8。违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9。本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10。本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)
乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
_____年__月__日
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