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围手术期管理制度（通用23篇）
在社会发展不断提速的今天，人们运用到制度的场合不断增多，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编收集整理的围手术期管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
围手术期管理制度 1
一、手术分级及审批：
各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。
二、术前医师准备工作：
（一）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。
（二）重大、疑难及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，重大手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
（三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。
（四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。
（五）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。
（六）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。
（七）择期手术，手术通知单需于手术前1天发送至手术室，急症手术需提前 通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。
三、术前护理准备工作：
（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。
（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。
（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。
四、手术患者交接
（一）术前交接
1．手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，
2．手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。
（二）术后交接
1．手术室提前 通知病区责任护士做好接手术准备。
2．由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。
五、手术中医疗、护理工作要求
（一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。
（二）严格执行《手术安全核查制度》。
（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。
（五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的.药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。
（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。
（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。
（八）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。
（九）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。
(十) 所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。
(十一) 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
六、术后医疗、护理工作
（一）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。
（二）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。
（三）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。
（四）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。
（五）手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。
（六）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。
（七）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。
（八）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。
（九）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。
围手术期管理制度 2
1、门诊手术范围为小手术，不得超范围进行手术。
2、门诊手术由门诊首诊医师负责进行诊断与手术处置，因工作繁忙不能脱身时，应将病人交于本专科医师手术处置，不得随意交待门诊清创室护士手术。
3、为确保医疗安全，对门诊手术病人术前必须有血液全套检查及血常规、出凝血时间、血糖、胸透、心电图等相关检查。
4、凡侵入性的.手术，病员在术前均应签写手术同意书。
5、护士在巡回工作中，要充分准备手术物品，严密观察病人的手术进展及病情变化，协助医师检查病人情况，把握好手术指征，督促医师填写手术同意书并妥善保管医疗文件，坚决执行各项医疗卫生规章制度，禁止护士为病人实施手术。
6、医护人员应在术前术后对病人进行健康知识宣教，以书面形式向病人履行告知义务，告知其手术方法、风险及术后注意事项，以使病人及其家属能够正确了解手术的风险性及并发症，对手术风险有充分的心里准备。
7、认真执行医德规范，转变服务理念，改善服务态度，热情周到地为病人服务，对病人进行良好的心理护理，耐心解释和安慰、体贴病人。
围手术期管理制度 3
1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手术衣不能随意穿出手术室。
2、进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意。
3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，经常检查，以保证手术正常进行。麻醉 药品与剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。
5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的.物品)。
7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
9、负责保存和送检手术室采集的标本。
围手术期管理制度 4
1.在科主任领导下，护士长全面负责手术室管理。
2.工作人员管理：
2.1手术室工作人员，必须严格遵守手术室各项规章制度。
2.2进入手术室时必须穿戴手术室专用的隔离衣、裤、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间使用。
2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需有老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的'手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。然任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
2.5手术室24小时值班制，值班人员应坚守岗位，不得擅离职守，以便随时进行各种紧急手术。患者进入手术室由护理人员陪伴，保证患者安全。
2.6手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。
3.环境管理：
3.1保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员需要就餐者应在指定地点就餐。
3.2无菌手术与有菌手术应分室进行，有接台手术时应先做无菌手术，后做有菌手术。两台手术间进行空气消毒。
3.3手术每周彻底清洗、消毒一次，每月做细菌培养。如果超过标准，应立即分析查找原因。如有特殊感染应及时上报感管理科。
3.4感染性手术应放置感染手术间，术毕严格按消毒程序处置房间及物品。感染性手术未做细菌培养，手术后按特殊感染手术处理。
3.5接送手术病人的推车应严格区分内用和外用，不得混用。
4.手术室的药品、各科手术仪器、急症器械物品及特殊手术用品由专人保管，定期检查、检修、补充，以保证手术正常进行。
5.手术室按时接手术病人，持手术通知单，核对病房、患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术时间、手术部位，询问是否禁食、是否注射术前用药，带好病历及X光片等。
6.手术室应对患者做详细登记，按各科手术统计并上报有关科室。
7.手术切下的标本妥善保存，由专人负责送检，与病理科严格交接。
围手术期管理制度 5
1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术人员及相关工作人员外，其他人员不得入内。
2、凡进入手术室人员必须更换衣裤鞋帽，穿隔离衣戴口罩，严禁佩戴各种饰物，化浓妆。
3、手术人员离开手术室外出时，应更换外出衣鞋，手术完毕后，衣裤鞋帽口罩要交还，保持更衣室环境卫生。
4、手术室内保持安静，不可大声说笑。禁止带私人通讯工具入内，除特殊紧急情况外，一般不传私人电话。
5、患呼吸道感染、皮肤病、面部、颈部、手部有感染者，原则上不可入室。若必须入室须戴双层口罩，感染部位要严密封闭。
6、按手术通知单和病历查对姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、化验单和药物等。
7、手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，护士应清点台上每一件物品两遍，并准确记录。
8、手术室各种物品应定位放置，用后及时归还。手术室一切器械物品未经领导允许，一律不得外借，以确保手术所需，防止院内交叉感染发生。
9、手术室对手术病人要做好详细登记，按月统计，定期上报领导。
10、每日手术结束后，要严格检查水电，确保医疗安全。
围手术期管理制度 6
1、接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。
2、接病人前将手术通知单按所在科室楼层进行分类，有顺序接送，先接清醒配合的病人，后接有特殊情况的病人，如老人、小儿、精神异常者及脑科手术病人等。
3、到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品，并按手术通知单、病历认真核对病人的姓名、床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏，检查假牙、首饰是否取下，嘱病人大小便。
4、协助将病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在床边，工人靠在手术推车另一侧将推车固定，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。
5、所有病人（不合作的'小孩儿除外）必须有手术推车接送，禁止不行。推车过程中要保护好病人，工人站在病人的头部，面对行驶的方向，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或教露出车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老病人要注意询问病人的感受，以免晕车。
6、将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目，给病人戴好一次性帽子，进行内外车交换，交换车子是特别注意：两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好。交换车时动作要轻、稳，车两边要有人保护。
7、接病人护士与工人一起将病人安全送到每个手术间，注意要将推车紧手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手术床，上好约束带，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。若病人解小便，护士协助病人并在外走廊便入污桶内，严谨不行去厕所解大小便，以免发生意外。
围手术期管理制度 7
手术室安全管理制度
1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。
2、术前严格执行“五查十八对”，术中落实“三不交接”，“三人三次清点及五数”。
3、严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度，认真执行输血制度。
4、病人入室后有专人守护。各种抢救设备及药品做到“四定”、“三及时”、“五到位”。
5、注意环境安全。
6、认真行接送病人工作流程，并作好交接记录。
7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格执行标准预防原则。
手术室查对制度
1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2、昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。
3、手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
4、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。
5、在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者的'身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进行手术。
6、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
7、手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对。
8、坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头医嘱。抢救需执行口头医嘱时，应复述一遍，使用药物前须经两人核对无误后方可执行，执行后应立即补开医嘱。
9、取血、输血前要详细查对姓名、年龄、诊断、血型、交叉配血结果、抽血日期、血液质量等，并经两人核对无误。
围手术期管理制度 8
一、围手术期患者安全管理规范
（一）术前安全管理
1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指征、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天与手术室电脑预约。
2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。
3、术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。
4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。
5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。
6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。
7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《病区与手术室病人交接登记本》，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。
（二）术中安全管理
1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。
2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。
3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》等。
4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。
5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。
6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。
7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。
8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。
9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。
10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。
三、术后安全管理
1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按《供应室器械管理制度》进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按《外来器械管理制度》严格进行管理。
2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。
3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。
4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接，准确填写《手术室与病区手术病人交接登记本》。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。
5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。
6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。
7、麻醉医师和手术室护士须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。
二、围手术期患者安全管理制度
1、医院须按照卫生部《医院手术部管理规范》，结合本院手术工作需要，合理进行麻醉科、手术室硬件设施建设，合理配置各手术相关科室工作人员，建立合理的专业技术人才梯队，积极开展专科培训。
2、围手术期安全管理规范是保障手术病人围手术期安全的重要措施，需各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房工作人员高度重视，共同严格执行。
3、医务科、护理部、院感科负责《围手术期患者安全管理规范和制度》执行情况的督导、考核。
4、值班麻醉医师和手术室护士负责每天的手术用物、设备等的安全检查，并积极配合设备科等进行每周一次的安全巡检；安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，有效预防患者在手术过程中的'意外灼伤，防止发生火灾事故。
5、各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。
6、手术工作的顺利开展需要全院各科室的积极支持。各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房等，须加强科间协作、密切配合；因手术工作需要各职能、临床、医技、药房、设备、后勤科室支持的，相关科室须以手术患者的需求为重，积极支持，切实保证手术工作的顺利开展。
7、各手术相关科室工作人员须严格执行《病历书写基本规范》，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。
8、在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。
围手术期管理制度 9
1.决定手术的患者，要及时送手术通知单，由专职人员认真填写手术患者的接单内容，项目必须详细、齐全。
2.执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称、麻醉方式等内容，携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。
3.手术患者在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班。
4.手术患者在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、胃管、尿管等术前准备情况作详细记录，待病人术后回病房后继续记录。
5.手术室护士进病房接病人时，由护士长或主班护士及特护护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。
6.如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。
7.执行病人转运制度：术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的'安全，运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理．
8.交接内容：
⑴按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。
⑵接清患者手术情况、部位、病情等注意事项。
⑶接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项。
⑷液体的名称、浓度、液量、开始输入的时间，必须有输液条。
注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护人员应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。
⑸处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。
⑹按规定记好特护记录，护士长负责定出护理计划、措施，并指导实施。
9.手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。
10.术后将病人安全送至病房，由巡回护士将登记表内容进一步完善，填写术后栏内容并签字，携带相关物品与工勤人员将患者送回病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清点相关物品，病房护士核实后，在登记表上签字。由巡回护士将登记表带回手术室，统一保管。免填写的内容与方法填写时必须用蓝墨钢笔或圆珠笔书写，笔迹清楚，不涂改，填写内容应完整、真实，特殊情况可在其他栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签字，对交接双方无异议的交接登记表，由手术室妥善保管半年以上，以备查阅；对交接有异议要确定清楚异议事项，妥善处理好后，将登记表保管1年以上，以备查阅。
围手术期管理制度 10
1. 手术前日11时前接到手术通知单后，当日值班麻醉医师应访视病人，详细了解病情，包括各项检查结果和手术步骤，以选择适当的麻醉方法和拟定麻醉方案并对手术和麻醉中可能发生的`困难和意外做出估计，做好麻醉前准备工作。与病人或其家属签署麻醉同意书，填写术前访视单。
2. 手术当天，病人禁食、水，排空膀胱，将活动假牙摘下，携带病历（病历中各项检查结果完备，病历书写完整）入手术室。
3. 麻醉医师在手术室门口访视病人，核对病人姓名、性别、年龄、术前诊断、既往史、有无药物过敏史、手术麻醉史，再进行ASA体格情况分级。
4. 入手术室后，同护士再次核对病人信息填写手术安全核查表。
5. 行无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图监测。
6. 按计划施行麻醉，待麻醉满意后即可开始手术。
7. 手术期间坚守岗位，严密监测病人各种生理指标的变化，有条不紊地进行必要的处理，认真填写麻醉记录单，遇有意外情况应及时请示上级医师。
8. 术毕待病人麻醉基本恢复后将病人送至手术室门口，特殊情况送回病房，向有关医师交代病情。
9. 术后72小时内要随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并做相应处理。
围手术期管理制度 11
1、在医疗场所内，根据卫生标准严格实施分区管理，包括洁净区、清洁区、非洁净区或限制区、半限制区及非限制区。为确保交叉感染的风险降到最低，手术室内的拖鞋需与个人日常穿着的鞋子进行区分存放。所有进入手术室的工作人员须遵守严格的个人卫生规范，不得佩戴任何装饰品，避免涂抹指甲油或佩戴假指甲。为了维护手术区域的卫生环境，所有人员均需穿戴专门设计的手术室专用衣物、裤子、鞋子以及帽子，并确保内衣不外露。进入半限制区域时，务必佩戴口罩以增加防护层。手术室内的衣物、裤子严禁带出室外，当需要离开手术室时，应更换配套的外出衣物和鞋子。患者进入手术室前，应更换干净的衣物并戴上专用圆帽，以保持整个流程的卫生标准。
2、遵循单一器械原则，确保清创手术与污染手术分区操作。即便手术室数量有限，也应优先安排清创手术，随后是污染手术；紧急手术应当优先于计划性手术进行。
3、在进行手术时，务必严格遵守无菌操作原则与流程，仔细核对所有无菌用品，并采取标准预防措施。
4、严格执行手卫生规范，配置外科手消毒设施，每月定期进行手卫生质量检测。
5、为了确保手术室的安全与卫生环境，我们实施了严格的人员管理措施。所有进入手术室的人员密度和流动都受到精确控制。对于参观制度，我们制定了严格的审批流程：见习或参观人员需要得到护士长的许可，并且若参观团体超过三人，则还需向医务科提出申请。一般情况下，每台手术的参观人数限制在两人以内。所有参观者必须遵循指定的行走路线，非当班工作人员未经允许不得擅自进入手术室区域。此举旨在维护手术室的秩序与专业性，确保医疗活动的顺利进行。
6、传染病活动期人员不得在手术室工作，咽拭子培养阳性及皮肤化脓感染者不得进入手术间。
7、对于存在感染风险的手术，应安排在专门的感染手术间内进行，确保术后能立即进行彻底的清洁与消毒工作。若遇到罕见且致病性强的微生物种类，如破伤风杆菌、气性坏疽细菌、绿脓杆菌等引起的感染手术，则需采取更为严格的防控措施，以限制其扩散范围。手术后，必须执行更严格的消毒程序，以消除所有可能的传染源，保障医疗环境的安全。
8、确保全面遵循医院感染控制规定与清洁卫生规程。所有清洁作业都需采用湿式方式执行。在手术室内，当物体表面及地面出现明显污染时，仅使用清水进行清洁；若存在血液或体液污染，则还需使用消毒剂进行处理。术后立即对手术区域进行彻底的清洁与消毒操作。每日对手术室的工作区域进行一次清洁与消毒，每周末进行一次全面的'大清扫与消毒，并每月至少进行一次细菌培养检测，涵盖空气、物体表面以及灭菌后的物品等。根据规定要求定期更换手术室内的过滤网装置。在连续进行多台手术时，每完成一台手术后，应立即对手术室进行清洁与消毒，确保满足再次使用的标准。对于被血液或体液污染的区域，需及时进行清理与消毒处理。在进行连续手术时，特别是于洁净手术室中，必须确保环境达到规定的洁净度标准后，方能安排下一台手术的进行。
9、手术器械的处理流程通常遵循一个从清洗到灭菌的连续步骤：首先进行彻底的清洗以去除污物和有机物质，随后进行消毒以杀死大部分微生物，最后通过灭菌过程确保无菌状态，适用于常规手术场景。对于特殊感染患者的手术器械，则需要调整处理顺序，先进行消毒以针对可能存在的高风险病原体，再进行清洁以去除残留的消毒剂和污物，最后执行灭菌程序以确保完全无菌，以防止交叉感染的风险。
10、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用，确保灭菌物品在有效期内使用。
11、定期对每月的手术切口感染病例进行检查、统计与深入分析，目的是为了找出导致手术切口感染的根源。在此基础上，针对性地制定并实施改进措施，确保每一条建议都能得到有效的执行。整个质量管理流程需要有详尽、真实、连贯且精确的记录，以方便后续的追踪与参考。所有相关资料的保存期限至少为三年，确保任何时候都能找到相应的记录。
围手术期管理制度 12
凡是进入颅腔、胸腔、腹腔、关节腔的手术和手术范围切口较大的手术，均应作数字清点，并登记在点数单上（由洗手护士、巡回护士、第二助手共同进行），清点准确率100%。
一、手术开始时，不管是否要清点数字的手术，均需将纱布桶、污物罐内的纱布、纱垫等物品清理干净，拿出手术间。
二、手术台上清点好数字的纱布一律不得剪开使用，包括引流管等的纱布不得留在台上，要及时拿出手术间。
三、送冰冻的纱布要交巡回护士处理，及时登记。手术过程中，增减的器械、敷料应由巡回护士及时准确记录。
四、不需清点数字的`手术，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点敷料，按规定清点核对记录。
五、凡带实习护士上台的手术，必须由护士自己清点核对。实习护士单独上台清点时，台下护士要认真核对，实习护士发生问题由带教护士负责。
六、洗手护士与巡回护士认真清点三遍，手术开始前，腹腔关闭前，腹腔关闭后，认真登记在点数单上。如三遍清点有误，应重新打开腹腔查找。与医生有意见分歧时，及时向上级汇报。
七、脑科手术时，吸引器瓶内的液体不得在术中随便倒掉，以免将脑棉带出室外，造成清点不清。
八、接台手术时，应将第一个手术所用器械、纱布全部拿出手术间后，在开始第二个手术。
九、深部手术需填入纱布或留置止血钳时，手术者应及时告知助手和洗手护士，以便清点。
十、深部脓肿或多发脓肿行切开引流时，创口所填入的纱布、引流物种类和数目，均应详细记录在麻醉单上，手术完毕正式记录在手术记录上，取出时应与记录数核对。
十一、凡手术台上掉下的纱布、纱垫、器械、针线等，均应及时捡起，放在固定地方，任何人未经巡回护士许可不得拿出室外。
围手术期管理制度 13
1、决定手术的患者，要及时送手术单，由专职人员认真填写手术患者的接单内容，项目必须详细、齐全。
2、执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术前访视单，内容包括手术患者科室、姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称、麻醉方式等内容，携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。
3、手术患者在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班。
4、手术患者在进手术室之前就开始建立特护记录，将病人离开病房时的病情，主要用药、输液、胃管、尿管等术前准备情况作详细记录，待病人术后回病房后继续记录。
5、手术室护士进病房接病人时，由护士长或主班护士及特护护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。
6、如是危重手术病人，术后回病房时需要病区护士协助时，病区接到手术室电话通知后，由有关护士备好氧气袋等必要物品。
7、执行病人转运制度：术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送；对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护士不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全，运送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理．
8、交接内容：
（1）按规定接清麻醉清醒情况及注意事项。
（2）接清患者手术情况、部位、病情等注意事项。
（3）接清各种引流管的名称、放置部位、注意事项。
（4）液体的名称、浓度、液量、开始输入的'时间，必须有输液条。
注：一般情况下，手术完毕只带保留液送回病房，特殊用药、用血等，应在手术病历医嘱上注明是否继续输完，接班医护人员应详细接清，按医嘱执行。如带回的液体是病区的术前持续用药应立即停输，执行术后医嘱。
⑸处理医嘱后应立即通知有关护士执行术后医嘱。
⑹按规定记好特护记录，护士长负责定出护理、措施，并指导实施。
9、手术医生洗手前再次与巡回护士、麻醉医生三方共同核对无误后并在交接记录单上签字确认。
10、术后将病人安全送至病房，由巡回护士将登记表内容进一步完善，填写术后栏内容并签字，携带相关物品与工勤人员将患者送回病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清点相关物品，病房护士核实后，在登记表上签字。由巡回护士将登记表带回手术室，统一保管。免填写的内容与方法填写时必须用蓝墨钢笔或圆珠笔书写，笔迹清楚，不涂改，填写内容应完整、真实，特殊情况可在其他栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签字，对交接双方无异议的交接登记表，由手术室妥善保管半年以上，以备查阅；对交接有异议要确定清楚异议事项，妥善处理好后，将登记表保管1年以上，以备查阅。
围手术期管理制度 14
1.进入手术室人员必须严格遵守手术室各项规章制度、操作规程。
2.定期进行手术室护士安全培训，组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，熟知应急灯、灭火器的放置地点，要求人人掌握灭火器的使用方法，熟悉安全通道及安全门的使用方法。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。
3.加强消防器材和安全设置的使用管理，始终保持手术室消防器械、安全门灯设置完好无损，保证安全通道畅通，紧急情况下可以快速疏散病人，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。
4.发生火灾时应立即报警，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。
5.专人专职保养维修室内电气设备，手术使用的仪器、设备定期检修，专人负责，保证性能良好。
6.使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。
7.定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防治病人坠床。
8.做好手术室的危险预防管理工作，术前应检查手术室内各类电器的.备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀;一般情况下不使用可燃性消毒剂，以防术中电刀火花引起燃烧，病人体内已有心电起搏器、心内导管等装置，术中操作应谨慎，预防电击，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成电致伤;心电监护电极片粘贴于病人非受压部位。
9.任何手术必须签订手术知情同意书，未签订的不得手术。重、危大手术科主任签字交医务科审批后方可手术。抢救病人除外。
10.术前按手术要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。
11.各类手术器械使用前须确保灭菌合格，并检查器械及其附件的完整性，确保功能良好，各类敷料使用前必须确保无破损、无潮湿、灭均合格。
12.术中输血用药严格执行三查八对，所需用物必须按规定进行核对，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口;增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处
13.严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点。
14.严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存，使用氧气时应注意严格按操作规程进行，做到“四防”(防火、防震、防油、防热)。
15.私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好。
17.除本科室值班人员外，其他人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。
围手术期管理制度 15
一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。
三、对感染和特异染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消。
四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应贴合无菌操作要求。
五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应贴合无菌操作要求。
六、各种无菌包及无菌容器中的.消液，由专人负责定期消或更换，尽量减少用浸泡消的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消。
七、工作人员熟悉各种消液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
八、经常启盖的无菌盒，每周重复消灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。
九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。
十、用紫外线杀菌灯消时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。
围手术期管理制度 16
1、环境管理
1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。
2、层流手术室不得使用有粉手套。
3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。
5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。
2、预防感染管理
6、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。
7、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。
8、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。
9、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。
10、每天手术前、后，用消毒液各擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。
11、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
12、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。
13、每周对粗过滤器、中效过滤器、回风口装置清洗1次。
14、每2周对粗过滤器、中效过滤器、回风网用500 mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。
15、每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。
16、每6个月将初效、中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网。
3、监测管理
17、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。
18、空气洁净度监测采用“多点布控采样”检测法。静态法为主，动态法为辅。
4、设备管理
19、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。
20、设备科专人做好层流维护保养工作。建立维护保养日志。
21、层流急诊手术间的'送风系统，应24 h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。
22、其他手术间至少应在术前1 h将层流打开，维持低速运行状态，术前30～40 min调至高速运行。
23、长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3 h开机运行。
24、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。
25、做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。
围手术期管理制度 17
（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。
（二）适用范围：全院各科室。
（三）各部门人员职责：
1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。
2、麻醉科、手术室：及时会诊、及时实施麻醉及时安排急诊手术。
（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
（六）工作制度及要求
1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房科室二值班或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。
2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。
3、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。
4、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。
5、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前检查及准备。
6、决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者或和家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批。
7、由手术医师、科室护士共同护送病人进手术室。
8、手术室急诊手术安排：
（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。
（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
（3）非危及生命的'急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。
（七）注意事项：
1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。
2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。
3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。
4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。
5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。
6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。
围手术期管理制度 18
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的'术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医教科备案，进行院内讨论后方可开展手术。
四、手术风险评估填写内容及流程。术前24H手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应。
围手术期管理制度 19
1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。
2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
3、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的`核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
（五）核查过程要求主持人唱读。
4、《手术安全核查表》由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。
5、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料
等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。
5、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
9、医院医务、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
10、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报。
11、《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。
12、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
围手术期管理制度 20
一、手术室工作制度
（1）手术科室于手术前一天上午十点之前填好手术通知单，科主任签字送手术室，并注明特殊用物、体位、感染情况等，手术室按照规范合理安排手术；急诊手术需注明“急诊”，手术室妥善安排并做好急诊手术的准备工作。
（2）手术室按时接手术病员，并与病房护士认真查对，仔细交接，规范填写《手术患者交接记录单》。
（3）手术人员应按时到达手术室，保证手术准时开台，着装符合要求，严格遵守《手术人员进出手术室管理制度》和无菌操作技术。院内参观需经手术室护士长同意，院外参观须经医务部或护理部批准。不遵守手术室工作制度者，手术室有权拒绝其进入手术室，并报告相关部门。
（4）手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术，认真执行《手术物品清点制度》，确保手术用物准确无误。
（5）手术留取的标本，术中有洗手护士妥善保管，术毕有手术医师填写病理检查申请单，洗手护士与巡回护士共同查对无误后由洗手护士及时准确送检，并按病理组织管理要求做好登记。
（6）术后器械由洗手护士规范处置，与巡回护士清点无误后送由消毒供应中心及时处理；消毒灭菌合格后及时返回手术室备用。
特殊感染手术术后用物按《手术室特殊感染手术的处理制度》执行。
（7）各种手术设备均应定位放置，建立使用记录本，登记使用及维修情况。手术器械、敷料、药品由专人管理，保证手术需要。急救车内物品及药品每天定时、定人检查、整理并及时记录。
（8）巡回护士做好手术间环境（温、湿度）管理，及时记录。做好连台手术间清洁、空气消毒、空气净化及登记工作，降低手术感染风险。护士长严格管理并随时抽查清洁工清洁质量，做好每月一次环境卫生学检测工作，将检测结果妥善保存。
（9）对手术患者做详细登记，按时统计上报。
二、手术人员进出手术室管理制度
（1）进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度及手术室的管理要求，按照规定路线出入。与手术无关人员不得进入手术室或进入手术室洗澡。
（2）凡进入手术室的人员应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，着装整齐并符合要求，上衣扎在裤带内，头发、口鼻不外露。手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋。
（3）进修、实习医生应领取参观牌方可进入手术间（包括夜间）参观指定手术。
（4）进入手术室人员必须遵守手术室各项规章制度，爱护手术室环境，用后的手术衣、拖鞋、口罩、帽子必须应弃于指定地点。
（5）外来参观人员进入手术室必须提前申请，经有关部门批准后方可进入。
（6）患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确需进入需带双层口罩。上肢患皮肤病者、上肢皮肤有伤口者、伤口皮肤已发生感染者不得进入手术室。
（7）贵重物品及现金不得带入手术室，如遗失后果自负。
三、手术室参观制度
（1）限制手术间参观人数，最多不宜超过三人。
（2）各科室应将当台手术参观人员姓名准确填写在《手术通知单》上，手术当日，当台巡回护士根据《手术通知单》上参观人员名单发放参观牌。
（3）参观人员应将参观牌挂在胸前，按照要求规范着装后进入手术室。参观完毕将参观牌归还当台巡回护士。
（4）参观人员只能在参观牌上注明的手术间内参观当台手术，手术结束立即离开，参观过程中不得到其他手术间参观手术。手术间巡回护士严格管理，无参观牌或与参观牌上注明的手术间号数不符合者，巡回护士有权拒绝其进入手术间。
（5）手术结束，参观人员应立即离开手术室，以免影响连台手术参观人员进入。参观人员不得在手术室长时间逗留，一经发现取消下次参观手术的资格。
（6）如有违反规定、不服从手术室工作人员管理者，由手术室护士长报医务科严肃处理。
四、手术室安全管理制度
（一）手术患者安全管理
（1）排班护士长按照手术类别、急诊/择期手术合理安排手术。
（2）严格执行《手术安全核查制度》把握三方核查时机与核查内容，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。
（3）严格执行《手术患者风险评估及告知制度》，根据患者病情及个体差异不同定制详细、科学的护理计划，有针对性的对手术患者进行风险评估，对高风险手术患者有效告知。
（4）严格执行《手术室接送患者制度》，运送途中注意为患者保暖；保护患者的头部及足部，防止撞伤；合理使用约束带，防止患者坠床；保持输液、输血管道通畅；保证各种引流管通畅，防止滑脱。
（5）严格执行《手术体位安全管理制度》，规范安置手术体位，防止因体位安置不当给患者造成损伤。
（6）严格执行《手术物品清点制度》，准确把握手术物品清点时机及清点内容。避免手术用物遗留患者体腔，确保患者手术安全。
（二）手术物品安全管理
（1）严格执行《仪器设备使用管理制度》，所有仪器设备定人管理、定位放置、定人操作。建立《仪器设备巡检登记表》，每月对设备进行使用状况检查及保养并记录。
（2）严格执行《无菌物品管理制度》，包括一次性无菌物品、无菌器械包及无菌敷料包。所有无菌物品专人管理，合理存放，一人一用，每月进行细菌检测并妥善保管检查结果。无菌器械及无菌器械包使用前，查对包外名称、有效期、消毒灭菌指示卡、外包装是否符合要求。
（3）严格执行《抢救药品及急救器材管理制度》，抢救药品及急救器材定点、定位、定量放置。做好药品及器材定期检查，确保抢救药品无过期、无变质、无告罄;急救器材性能良好，以备应急使用。
（三）手术室环境安全管理
（1）所有人员必须严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。
(2)使用各种气体时，严格核对气体类别，检查出气孔功能是否完好，用毕及时拔下。
（3）严禁在手术室使用明火，易燃易爆物存放在安全地点并妥善保管，避免火灾发生。
（4）私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。
（5）值班人员严格检查水、电、气、门的安全，并填写《值班人员安全记录表》。
（五）、手术安全核查制度
（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
（2）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
（3）手术患者均应佩戴标识有患者身份识别信息的标志以便核查。
（4）手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
（5）实施手术安全核查的内容及流程：
a.麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
b．手术开始前：由手术医师、麻醉医师手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准确情况的核查由手术室士执行并向手术医生和麻醉医师报告。
c．患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
d.三方核查人确认无误后分别签名。
（6）手术安全核查必须按照上述步骤一次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（7）术中用药的核查：由手术医师和麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（8）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。
（9）医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（10）《手术安全核查表》应归入病案中管理。
（11）手术科室与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
六、手术室接、送患者制度
（一）接患者
（1）手术室工作人员到病房接手术患者。提前30min接患者入手术室，病情危重者由经治医生护送。
（2）接患者是，手术室工作人员根据《手术通知单》《手术患者接送交接单》仔细查对患者腕带信息、身份信息、手术相关信息，清点随身携带的手术用物，确认无误后手术室工作人员及病房护士在《手术患者接送交接单》上双签名。
（3）患者应着病员服，随身物品如首饰、手表、现金等贵重物品等一律不得带入手术室。
（4）手术患者先接入术前准备间，由手术室护士查对并戴好手术帽，在手术推床上悬挂相应手术间号牌，建立静脉通道，并做好心理护理。
（5）手术护士接患者入手术间后，将患者妥善安置于手术床上，并固定约束带，防止坠床或发生其他意外。按照病历资料和根据《手术通知单》仔细查对患者腕带信息、身份信息、手术相关信息，清点随时携带的手术用物，确保正确的患者、正确的.手术、正确的部位。
（二）送患者
（1）手术结束，整理患者着装，确保切口部位无血迹、消毒液，头发不外露。保护患者隐私。
（2）全麻患者术后病人清醒后由巡回护士与手术医生、麻醉医生共同送患者到病房/IcU，巡回护士与病房/IcU护士详细交接患者术中特殊情况，用药及输液输血情况，各引流管、静脉通道、受压部位皮肤完整性以及随身携带的物品情况，巡回护士与病房/IcU护士在《手术患者接送交接单》上双签名。
（3）局部麻醉患者术后由手术室工作人员送回病房，与病房护士交接，并在《手术患者接送交接单》上双签名。
七、手术室查对制度
（1）认真落实《手术安全核查制度》，根据手术通知单、病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人，确保正确的手术患者、正确的部位、正确的手术。
（2）执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好‘三查七对’或‘三查八对’工作，防止差错、事故发生。
（3）严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。
（4）无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查包外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。
（5）严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。
（6）认真落实《手术患者手术体位安全管理制度》做好手术前患者
皮肤完整性检查，发现异常及时与病房护士长联系，并在《护理记录单》准确记录；术后再次核查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在《护理记录单》上准确记录。
（7）术中执行口头医嘱后，在执行前后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉师确认后方可执行。口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。
八、手术物品清点制度
手术物品清点包括清点物品数量、规格型号、完整性。执行五次清点制度，即：铺置无菌器械桌时，手术开始前、关体腔前、关体腔后以及皮肤缝合完毕后五个清点环节。在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后的清点环节，手术医生、洗手护士、巡回护士需共同参加。
（1）铺置无菌器械桌时。洗手护士打开无菌器械包，按照包内《器械清单》自行清点手术器械的数量、规格型号、完整性。如有不符，应立即通知巡回护士，并告知器械管理护士或护士长。
（2）手术开始前的清点：
A．洗手护士将器械桌整理完毕，与巡回护士共同仔细清点《手术清点记录单》上要求的内容，包括手术器械、纱布、棉片、小纱球（花生米）、缝针、线卷、电刀清洁片等。
B．清点时洗手护士与巡回护士共同唱点，每清点一项由巡回护士复述，得到洗手护士确认后在《手术清点记录单》上记录一项。
c．清点器械时血管钳应分类清点、分类记录。
D.带教实习护生、进修生及新护士洗手时，必须由带教老师自己清点、检查、核对。
（3）术中清点物品：
A．术前清点完成后，立即将敷料桶清理干净，再次检查手术间内有无遗留纱布，然后再做记录等其他工作。
B．手术台上已清点的大小纱布、棉片等一律不得进行剪裁。台上用过的纱球、棉片、小纱布、小纱球（花生米）等小物品应放于无菌器械桌指定位置，不得弃于地上的敷料桶内。
c．手术用的缝针用后及时别在针板上，不得放于他处。术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存。
D.洗手护士要提醒医生共同记住手术切口内放置的双纱、小纱布的数目，小物品用后及时回收。
E.术中需改变手术方式，扩大手术范围并临时增加手术用物时，应按规定清点、检查、核对、登记。
F.根据手术进展，术中需增加用物时，洗手巡回护士共同对点两遍后及时记录。
G.原则上术中不行交接班，实行负责到底制，如遇特殊情况要行术中交接班，接班护士与交班护士应共同对点两遍后及时记录。
H.洗手和巡回护士在手术的始终均要注意观察手术间的情况，防止手术物品意外流动或遗失，以确保清点的准确性。
（4）关闭体腔前的清点
A.洗手护士、巡回护士共同按照《手术清点记录单》上的内容逐项清点、逐项记录。
B.物品清点准确无误后，手术护士应立即报告手术医生，方可关闭切口。
c.物品清点不符合时，不得关闭切口。洗手、巡回护士应立即与手术医生共同查找，并立即报告护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体内等差错事故发生。
（5）关闭体腔后的清点：清点方法和内容同关闭体腔前的清点。
（6）皮肤缝合后的清点：清点方法和内容同关闭体腔前的清点。
九、手术室体位安全管理制度
（1）体位固定要牢靠舒适，保持呼吸道通畅。
（2）确保血管、神经不受压，体位垫保持平整、干燥、清洁。
（3）手术体位安置妥当，平卧位患者上肢外展不超过90度：侧卧位患者健侧腋下垫软枕，避免健侧腋神经受压：截石位患者腘窝下垫棉垫保护。
（4）患者体表无接触金属，无肌肉骨骼过度牵拉，不影响患者的呼吸、循环和外周神经。
（5）体位摆放合理，保证麻醉安全，手术野暴露清楚，最大限度满足医生手术需要。手术体位安置完成，巡回护士再次检查，确保患者安全。
（6）术后检查患者有无压伤，回病房或IcU，应认真与病房或监护室护理人员进行交接，并做好记录。
（7）体位垫（体位支架）一用一洗一消毒，用后的体位垫（体位支架）置于指定的清洁、干燥、通风地点，避免手术患者交叉感染。
十、手术室交接班制度
（一）晨间交班制度
（1）每日晨7：55分开始交班，由夜班值班护士向全体护士交接夜班工作情况，内容包括急诊手术相关情况，急诊手术特殊器械、高值物品使用情况，当日手术特殊器械、物品准备情况，当日手术更改情况，值班人员参加手术情况等。（2）夜班值班护士认真填写交班本，字迹清晰，内容全面、准确、真实。
（3）参加交班的人员应做装整齐，认真听取交班内容，以便准确查对患者并做好术前各项准备工作。
（二）术中交接班制度
（1）手术进行过程中原则上不交接班，如遇特殊情况，术中需要交接班，应由洗手护士、巡回护士及接班护士共同交接。
（2）交班护士应清楚交接手术进展情况，患者接受输血、输液及
用药情况，手术器械及特殊物品使用情况等，并共同按照《手术清点记录单》上记录的内容逐一认真清点。清点结束确认无误后，由接班护士在《手术清点记录单》上记录并签名。
（3）根据《手术患者接送交接单》仔细交接患者手术所带的随身物品，确保患者物品无遗失。
（三）值班人员交接班制度
(1)下午值班护士应将未完成的列行手术及急诊手术情况向夜班护士交接。
(2)夜班护士根据手术情况及值班人员安排手术间人员的交接。
(3)夜班护士在保证手术安全的前提下按照《术中交接班制度》进行手术交接。
十一、手术室抢救工作制度
（1）手术室抢救工作由护士长组织指挥，并指派有丰富临床经验的高年资护士负责全面抢救工作。
（2）参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速、有效。
（3）遇到危重或直接推入手术室抢救的患者，手术护理人员必须及时接应患者，同时报告护士长组织人员全力抢救，做到分秒必争。
（4）抢救过程中，严格执行查对制度及各项护理技术操作规程，密切观察病情，做好抢救记录。
（5）抢救患者过程中用药必须二人差对无误后方可使用，执行口头医嘱时应复述并得到确认后方可执行。抢救过程中使用过的药物安瓿应暂时保留备查。
（6）抢救完毕，用后物品分类处置。做好抢救记录，确保准确无误。
十二、手术室抢救药品及急救器材管理制度
（1）手术室抢救药品及急救器材由急救药品及急救器材指定管理人员负责全面管理。护士长负责定期检查与不定期抽查，并做好检查记录。
（2）抢救药品及急救器材要做到定点、定位、定量放置。
（3）急救药品管理人员每半个月检查抢救车内抢救药品，每种药品安基数及时添加并查对药品效期与质量，仔细填写《抢救药品登记本》，在确保抢救车处于完好备用状态后贴上封条，注明检查时间、检查人。抢救车列为每日交接班内容，保证手术室抢救药品无过期、无变质、无告罄现象。
（4）急救器材管理人员每周清点急救器材的数量，并仔细检查每一件急救器材，保证性能良好，以备应急使用。
十三、手术室护理不良事件报告制度
（1）制定手术室护理不良事件防范措施，完善专项护理质量管理制度。
（2）建立《手术室护理不良事件登记本》，对发生不良事件的当事人，不良事件发生的原因、经过。结果、处理详细记录。
（3）发生护理不良事件时，应立即报告护士长，护士长于24小时之内口头上报护理部，同时给予积极、正确的处理。24小时内上报书面材料，将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
（4）发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好患者及家属的思想工作。
（5）发生不良事件的有关记录、检查报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保存患者的标本，以备鉴定。
（6）不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科及相关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。
十四、手术室压疮、难免压疮登记报告制度
（一）术前评估
(1)手术室护士进行术前访视，需对患者年龄、体态、体质、皮肤状况、营养状况等情况进行评估，对可能发生压疮的高风险患者进行有效告知，术前做到周密准备，规范操作，尽量避免皮肤受损。
（2）术前访视时发现患者皮肤完整性已经受损，应及时与手术医生与病房护士长沟通确认。
（3）术前患者皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，术前方时应进行有效告知。
（4）巡回护士应根据术前评估制度手术护理计划，术前备齐相关用物。
（二）术中护理
（1）对手术患者进行皮肤完整性常规检查。术前已发生皮肤受损的患者，应及时与病房护士长沟通确认，并在《临床护理记录单》上准确记录皮肤受损面积、受损程度等。根据术前制定的护理计划，规范操作，合理安置手术体位，术中密切观察，尽量避免皮肤受损程度进一步加重。
（2）术前皮肤完整，但根据术前评估结果显示为可能发生压疮的高风险患者，巡回护士应在手术开始前填写《手术患者难免压疮申报表》，并在《手术室压疮筛查记录表》上登记患者及手术相关信息。手术室护士长应在手术开始前向护理部申报手术患者难免压疮。根据术前制订的护理计划，有效落实护理措施，在条件允许的情况下为患者实施
适当按摩，保证受压皮肤血液循环，尽量避免皮肤受压。
（三）术后检查
仔细检查患者全身皮肤状况，如发现压疮发生，应立即采取相应措施并向护士长汇报，积极与病房护士长沟通，在《临床护理记录单》上准确记录受损皮肤面积、受损程度等。巡回护士将手术患者信息及压疮发生相关情况形成书面报告经护士长审批后上交护理部。
十五、手术室消毒隔离制度
（1）手术室成立消毒隔离制度监督领导小组，明确各小组的职责，根据国家相关部门出台的政策规范结合医院的具体要求，小组成员需制定不断完善医院感染预防与控制相关制度，并检查措施的落实情况。
（2）专人负责手术室感染监控、评价、资料整理与储存和相关信息上报工作。
（3）专人负责手术无菌物品的管理与监测，确保灭菌合格率为100%。
（4）工作人员按规定路线进入手术室，着装符合要求。严格控制与管理手术参观人员。
（5）手术室建筑布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。严格划分三区，各区域间标志明确。
（6）按手术切口类别安排I类、II类，III类手术间，特殊感染手术安排在感染手术间。手术器具及物品一用一洗一灭菌，手术器械及敷料均采用高温高压灭菌，不能经高温高压的物品须采用等离子灭菌、环氧乙烷灭菌、低温灭菌器灭菌。
（7）手术体位垫（体位支架）规范管理，保证患者一用一洗一消毒，存放在指定的清洁、干燥、通风的地点，避免手术患者交叉感染。
（8）规范使用无菌物品。手术过程中，工作人员严格执行无菌技术操作。
（9）手术室严格执行卫生、消毒制度。每日手术前后，接台手术之间进行湿式檫试、清扫、每周一次彻底卫生清扫，各区域使用的扫帚、拖把、抹布严格按区域分开。
（10）术后器械应按规定流程、路线送往消毒供应中心处置。术后敷料放于指定地点，按规定处理。手术废弃物置于双层黄色塑料袋，锐气弃于锐气桶，封闭运往指定地点进行处理。
（11）每月对手术间空气、手术人员的手、无菌物品、物体表面等进行微生物监测并记录。发现问题，组长组织人员研究讨论，分析问题，提出整改措施，并督促实施。定期做效果评价，并有记录。
十六、手术室器械管理制度
（1）洗手护士在打开无菌器械前，应仔细查对器械包的名称、有效期、消毒灭菌指示卡、无菌包外包装是否符合要求。
（2）打开无菌器械包后按照包内器械清点单仔细清点器械数目，查对器械规格型号并检查器械完整性。如有不符，应立即报告巡回护士，及时与消毒供应中心联系并在《手术器械误差登记本》上如实记录。
（3）在手术过程中器械损坏或发现有功能不良的器械，术后到器械室更换，并做好登记。
（4）器械室护士定期抽查手术器械的清洗质量，如不符合要求立即报告护士长及时与消毒供应中心沟通。
（5）对需要维修和要入柜存放的器械，必须经过消毒灭菌后再送到器械维修室进行维修或存入柜存放。
（6）对由于术后不仔细清点、整理导致器械流失或遗失者，按照手术室相关规定赔偿。
（7）手术器械原则上不外借，如遇特殊情况需要将手术器械带离手术室在不影响院内手术开展的情况下经医院相关部门批准后再外借。外借器械必须在规定的时间内归还手术室。
十七、手术室一次性物品管理制度
（一）一次性无菌物品管理制度
（1）一次性物品存放间温湿度符合要求，专人管理，有清洁与消毒措施，限制无关人员出入。
（2）一次性产品要去除外包装方可放入一次性物品库房储存。
（3）储物架应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，使之易于清洁和消毒。
（4）分类放置，放于离地20-25cm，离天花板5cm处。
（5）一次性无菌物品不得与其他物品混放。
（二）一次性物品使用制度
（1）合格的无菌物品，应标明灭菌日期，过期物品一律不能使用。
（2）一次性无菌物品一人一次性使用，不得重复使用。
（3）使用时应检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌物品使用。
（4）无菌物品落在地，或误放不洁之处均应视为受到污染，不可作为无菌物品使用。
（5）每月对一次性物品进行细菌监控，留好记录备查。
（三）一次性无菌物品使用后处理制度
（1）一次性锐器使用后不应与其他废物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器盒中。
（2）其他使用后的一次性物品用黄色垃圾袋盛装，3/4满后密闭运送。
围手术期管理制度 21
1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2.进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意;三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3.手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的.全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5.手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
6.手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
7.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
8.负责保存和送检手术采集的标本。
9.手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
10.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。
围手术期管理制度 22
1、认真执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。
2、严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区）。
3、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，无血迹，私人物品及书报一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。
4、认真执行消毒规范，按规定规格打包，下排气压力灭菌最大包体积不得超过30cm×30cm×25cm；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm.各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进行化学监测（胶带长度按要求）。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。
5、灭菌包应储存在无菌物品柜内，有效期为1周，过期应重新消毒，布类敷料包皮无残缺破损及缝补，不潮湿。
6、医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。
7、手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。
8、严格执行器械洗消流程，手术器具及物品应先祛污染，酶洗、冲洗、再消毒灭菌，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆开，确保器械的洁净度，以保证清洗效果和灭菌质量；对腔镜的清洗消毒、灭菌做好记录。
9、手术间每日定时进行紫外线空气消毒，消毒时间为45分钟，每日2次，每周紫外线灯管用95%的酒精棉球擦拭一次，每月对紫外线灯管监测一次；每月做空培一次，洁净手术室空气培养按级别分为百级13点、千级9点、万级7点、十万级5点式，暴露时间为30分钟。
10、每日对使用中的消毒液浓度进行监测，并能熟练掌握配制方法。
11、手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为2—2、5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。
12、手术室设立隔离手术间，专用于急诊、传染病和感染病人手术；传染病人或隔离病人的手术通知单上，应注明“急诊”、“某种感染”或“某种化验结果异常”情况；严格隔离管理，术后器械及物品按洗消流程执行，再进行高压灭菌。
13、疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装，袋外粘贴标识，集中回收处置。可重复使用的.污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗消毒流程进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃，18min或132℃，30min，或121℃，60min。
14、气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程进行处理。
15、接送病人的平车每周消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。
16、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
17、根据手术病人和手术部位的污染及感染情况合理安排手术间；对连台手术应做好连台之间的消毒工作，保证消毒时间和消毒效果。
18、严格执行灭菌效果监测标准，消毒锅灭菌包内外进行化学指示物监测，每周做生物监测，有记录。
19、患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，应当限制进入手术室工作。
20、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。
围手术期管理制度 23
一、凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、梅毒抗体）。
二、择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。
三、手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。
四、主管医师应做好术前小结记录。三级及以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，必要时上报医管部。
五、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时上报医管部。
六、手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
七、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的.信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
八、手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。
九、手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。
十、医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。
十一、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。
十二、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应分别贴在手术护理记录单及植入性材料记录单上面。
十三、术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。
十四、手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。
十五、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。
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