医院病历档案建档流程

时间：2022-09-13 16:04:34 档案我要投稿

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医院病历档案建档流程

　　病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。以下小编为大家整理了医院病历档案建档流程的相关内容，希望对大家有所帮助！

医院病历档案建档流程

　　一、病历档案的内容

　　病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。

　　（一）门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。

　　（二）一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。

　　（三）医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。

　　（四）死亡档案主要包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。

　　二、病历的建立与整理

　　（一）凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存。

　　（二）凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片，将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时，其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。

　　住院病历材料排序为：住院病历首页—出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单—住院病史—入院记录—病程记录（包括转科交接记录，按日期顺序排列）—护理记录—麻醉记录—手术记录—会诊记录—各种检查、化验报告单（按时间及类别粘贴整齐）—长期医嘱—临时医嘱—特殊记录（包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录）—体温表（即体温、脉搏、呼吸记录单）等。医疗事故病历，还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。

　　（三）整理要求：在整理病历档案时，应检查病历是否完整，有无涂改不清，病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后，将左边及上边取齐装订，放置在各科病历架上，代上级医师审核签字后，根据病历编号按序上架保存。

　　三、病历档案的编号

　　病人就诊之始，医院就要给病人编号，以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的，该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有：

　　（一）统一编号法：门诊病历、住院病历（含医疗事故及死亡病历）统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号，一个医院只有一套病人姓名索引，避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。

　　（二）两号集中制：门诊病历与住院病历分别按两个系统编号，当病人住院后原门诊病历并入住院病历内，病人出院后由原门诊复查或再住院时，均以住院号为准查找病历，原门诊号即行作废或暂留空号，给其他门诊病人使用。

　　（三）两号分开制：即门诊病历与住院病历分别编号，分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。

　　四、病历档案保管期限

　　根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定：“住院病案原则上永久保存”。因此，大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是：住院病案确定为保存，门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理，有价值的继续保存，无价值的登记后予以销毁。

　　五、医院如何开病例

　　开病假证明，应到具有资质的正规医院，首先要根据具体病症挂不同科室的号，经门诊医生确诊疾病后，提供治疗方案。要求经治医生开具诊断证明并盖章即可。

　　一般的医院都是需要去医院就诊检查治疗才给开具证明的，如果不经过医院的诊断治疗的话一般的医生和医院都是不给开具证明的。

　　六、病历：

　　包括诊断证，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

　　病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

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