南宁门诊特殊慢性病待遇申请材料

时间：2024-05-07 23:41:08 综合指南我要投稿

南宁门诊特殊慢性病待遇申请材料

　　慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面的危害。以下小编为大家整理了南宁门诊特殊慢性病待遇申请材料的相关内容，希望对大家有所帮助！

南宁门诊特殊慢性病待遇申请材料

　　一、职工医保门诊特殊慢性病待遇审核材料

　　1、南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表；

　　2、有确诊意义的病历资料；

　　3、疾病诊断证明；

　　4、检查报告单、化验报告单。

　　二、居民医保特殊慢性病医疗费用报销材料

　　(一)门诊病历，验原件;

　　(二)门诊医疗费用发票，原件1份(发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》);

　　(三)与门诊医疗费用发票对应的费用清单，原件1份;

　　(四)居民身份证件，验原件;

　　(五)《门诊特殊慢性病治疗卡》，验原件;

　　(六)门诊特殊慢性病定点医疗机构为异地医院，且为2014年以前办理异地就医备案的，提供《南宁市异地就医备案登记表》，验原件;

　　(七)特殊原因未能直接在南宁市定点医院结算的，提供定点医疗机构出具的未直接结算情况说明，原件1份;

　　(八)参保人员社会保障卡(或银行卡)，验原件;如无法提供参保人员本人银行账户的，可提供参保人员直系亲属的银行卡及双方亲属关系证明材料，验原件。

　　注意：提供银行卡的，须注明该账户开户名、开户行名称及联系电话。

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