安全保证书集锦14篇
在现在的社会生活中，越来越多的事务都会使用到保证书，保证书是作为承诺的一种书面类型。为了让您不再为写保证书头疼，以下是小编整理的安全保证书，仅供参考，大家一起来看看吧。
安全保证书1
为了更好地保证个人安全，加强安全意识，体现个人严以律己的精神，我本人向公司做出如下个人安全保证。
一、严格遵守国家法律、法规、规章、规定。
二、严格遵守公司内部的.各项规章制度：
1、不监守自盗，滥用权力，侵占他人合法权益。
2、不私扯乱接电线，不私用电器，机械类等设备。
3、不私自驾驶各种机动车辆。
4、不私自打单位长途电话和信息电话。
5、不购买、私藏管制刀具，烟花、爆竹以及有毒易燃、易爆等法律禁止的其他物品。
6、不私自在单位宿舍留宿外部人员，不到处乱拉关系。
7、不吸毒、赌博、打架斗殴、侮辱、谩骂他人。
8、不组织、参加其他社会违法活动。
9、不购买、传用私藏和观看不健康书籍、光盘、页和有色书刊。
10、不私自到任何地方游泳。
11、不隐瞒个人病史，不瞒报个人身份。
12、如因个人证件不全，造成公司无法按正常手续给本人上保险出现的一切后果，由本人全部承担。
三、我本人已认真阅读已签订的劳动合同，保证按合同条款内容执行。
四、以上保证书内容由本人到公司第一天起将严格执行，如有违反出现的一切后果与公司无关，由我个人承担全部责任。
证明人：
日期：
安全保证书2
为了树立学生在顶岗实习或提前就业期间的安全意识，避免不安全事故发生，保证实习工作顺利进行，特签订此安全保证书。顶岗实习或提前就业期间（从学校出发到返校领取毕业证），参加顶岗实习或提前就业的学生应自觉做到以下几点。
1、参加顶岗实习或提前就业的'学生必须首先征求家长同意，应于实习离校前将家长同意离校实习或提前就业的安全保证书交至系部。
2、实习或工作期间，严格遵守实习单位或就业单位的各项规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观念。
3、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工。实习期间不得擅自离开实习地点（单位或宿舍）或中途停止实习，如遇到特殊情况应以书面的形式向单位提出申请，并电话联系辅导员后，经同意后才能离开。
4、珍惜学院荣誉及自身健康安全，不做任何影响生产安全和生命安全的事情。从事实习或工作安排以外的活动时必须有为自己负责的态度。
5、随时注意自己的人身和财物安全，不铺张浪费。若出现生病等异常情况及时向单位主管领导、指导教师或辅导员报告。
6、严格按实习单位或工作单位规定进行见习和操作，注意防火、防电、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。
7、严格遵守交通规则等法律法规，不做违法乱纪行为，不参加传销等非法活动。
8、不参与损害学院和实践单位名誉的任何活动。
9、实习期间应经常与辅导员、家长保持电话或其他方式联系，当工作岗位有变动或联系电话有变动时必须及时通知家长和辅导员。
10、实习期间，必须如实填写实习/就业情况跟踪表，返校时凭实习/就业情况跟踪表到辅导员处报到，否则不能正常办理毕业手续。
家长签名：
联系电话：
联系地址或工作单位：
学生签名：
联系电话：
专业、班级：
×××学院××××系
20xx年xx月xx日
安全保证书3
为了保证有一个健康的身体，在“五一”假期期间(20xx年xx月xx日——20xx年xx月xx日)，我要努力做到以下几点：
1、注意交通安全，不闯红灯。
2、不在马路上踢球(tīqiú)、打闹;
3、不私自下水游泳。
4、不能在无家长的带领下去游泳。
5、不喝生水，不到小摊买食品。
6、不带火柴、打火机等易燃物品。
7、不私自外出，不跟陌生人走，不拿陌生人的.礼物。
学生签名：
20xx年xx月xx日
安全保证书4
为了自己的安全，我答应做，以下几点：
1，很大程度上并不到河边，湾如水的夜晚。
2、遵守交通规则，学校路不登车、追车。
3、上屋，不爬下树或挖墙上不鸟。
4、不玩火去玩，不会不篡改电器。
5、不能播放铁路附近。
6、养成良好的卫生习惯，不吃腐烂变质的食物。
7和立即放学回家，别出去了。
8、严格遵守法律法规和社会的法规。
9到学校，在学校的时候，不许迟到的规定不缺席的'学校，从做不早退。
10，团结同学，尊敬老师，切实履行教师分配作业。
11，不以控制刀、棍棒和其他学校学习与不相关的项目。
保证人：
日期：20xx年xx月xx日
安全保证书5
我叫郭文杰,来自四川内江,今到中铁工程电气化局集团第三工程有限公司城市轨道交通公司工作,为此,写下这份安全保证书。
说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相伴，惟有安全才能幸福。感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。
作为一名刚就业的地铁维护人员，我们都肩负着义不容辞的安全责任和神圣光荣的安全使命，更应该牢记安全的重要性和必要性，把安全摆在一切工作的重要日程上。我们要积极参加公司开展的安全生产培训和学习活动，在循序渐进中不断提高自己的安全意识，真正达到上标准岗，干标准活的目的。消除各类安全事故的发生，让自己每天都以高高兴兴上班，平平安安下班。凡事都按《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。在工作中严格要求自己，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任。工作期间不私自脱岗、不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患与未然，逐步把各类安全隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。搞好安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的'根本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向.做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是企业生存发展的基本要求.要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,要实现安全生产状况的根本好转,必须付出持续不懈的努力.“安全第一,预防为主”是每个企业必须遵守的基石。为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全。安全第一体现了人们对安全生产的一种理性认识。就是要十分重视安全生产，采取一切可能的措施保障劳动者的安全，努力防止事故的发生。当生产与安全发生矛盾时，应先解决安全问题，使生产在确保安全的前提下顺利进行。
预防为主体现了人们在安全生产活动中的方法-论。就是指在实现“安全第一”的许许多多的工作中，做好预防工作是最主要的。他要求我们防微杜渐，防范与未然，把事故和职业危害消灭在萌芽阶段。
重视安全首先对自己有利，善待生命，才能为社会和个人创造更大的财富;重视安全会给我们带来一个幸福美满的家庭，其乐融融;重视安全会减少单位的巨大损失，促进企业的稳步发展;重视安全为国家创造巨大财富，使们的国家日益走向富强。安全是一种责任;安全是一种尊严;安全是一种文明;安全是一种文化;安全是一种幸福;安全是一种财富;安全是权利也是义务。
保证人：郭文杰
20xx年12月5日
安全保证书6
xx年元旦已经过去了，再过二十天，中小学就要放寒假了，这个假期可能会下雪，学生们可能出去滑雪，打雪仗;又是中国传统节日--春节。所以更容易出现安全事故。在此，特让学生签下保证书，以提醒同学们注意安全。
一、遵守交通规则，不乘坐无牌无证车辆，不骑摩托车，不骑车带人，不追车，不爬车。
二、不私自下河下湾溜冰、捕鱼。
三、不玩火，不燃放烟花爆竹，不随意触摸电器，不私拉乱接电线。
四、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。
五、遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。
六、讲究卫生，不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。
七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。
八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不进入营业性吧上。
九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的手去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的.作文。每个社会实践活动小组完成四次活动。
总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的寒假。
学生签名：
日期：
安全保证书7
我单位于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日承担重大活动餐饮服务接待任务，为严格贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》等法律法规规定，有效防止餐饮服务食品安全事故的发生，保障本次重大活动餐饮服务食品安全，圆满完成本次接待任务，我单位作出以下承诺：
一、坚决执行《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《重大活动餐饮服务食品安全监督管理规范》、《餐饮服务食品安全操作规范》等法律法规，保证做到：
（一）所有从业人员持有效健康合格证明上岗；
（二）所用食品及食品原料从具有资质的单位购进，严格执行索证索票和验收制度；
（三）不外购散装直接入口熟食制品；
（四）食品加工过程中严格按照操作规程操作，做到加工前检查原料的感官性状，烧熟煮透食品，生、熟食品的用具有明显标志并分开存放，专间操作戴口罩和手套等；
五）严格按照规范要求进行留样，有专用的留样冷藏设备，并由专人登记保管；
（六）按规定清洗、消毒、保洁餐具用具。
二、全力配合食品安全监督检查人员履行职责，做到以下几项工作：
（一）在规定时间内提供菜谱并交食品安全监督检查人员审核；
（二）食品制作的各环节、各岗位工作人员全力配合食品安全监督检查人员履行职责，不得拒绝和阻挠；
（三）对于食品安全监督检查人员提出的整改意见，立即予以改正；
（四）每餐结束后，汇总各用餐点的'人数并反馈给食品安全监督检查人员；
（五）一旦出现餐饮服务环节食品安全事故，积极配合餐饮服务食品安全监管部门开展调查工作。
三、认真履行作为餐饮服务提供者的义务，遵守商业信誉。履行食品安全第一责任人的职责，确保食品安全。
四、在接待过程中，因我单位违反法律、法规及有关规定所引起的食品安全事故，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
五、我单位负责与食品安全监督检查人员联系的人员为xx,联系方式xx
法定代表人或负责人（签字）：
xx年xx月xx日
安全保证书8
工作岗位：
所在部门：
一、本人在履行岗位职责前，向学校和所在部门郑重保证如下：
1、本人能认真学习了国家有关安全的法律、法规，电力集团公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。
2、本人能认真学习学校制定的《省电力技工学校安全生产工作奖惩细则》、《省电力技工学校习惯性违章处罚考核管理办法》、《省电力技工学校安全生产工作细则》、《省电力技工学校交通运输及交通安全管理制度》等相关安全制度并熟悉学校的安全生产目标。
3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的`安全要求。
4、本人原意遵守学校制定安全制度、实施细则，自觉理解学校相关安全制度、实施细则的约束。
5、本人力争做到“我不伤害自我，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故，我在岗位无差错”。
二、如违反相关安全制度、实施细则，给学校造成经济损失或信誉损害的，愿按学校管理制度理解处置。
三、以上保证请所在部门和学校监督。
保证人保证人所在部门（盖章）
工作岗位：（签字）：
部门领导（签字）：
xx年xx月xx日
安全保证书9
作为一名普通铁路职工，肩负着义不容辞的安全责任和神圣光荣的安全使命，更应该牢记安全的`重要性和必要性，把安全摆在一切工作的重要日程上。确保当班不发生任何违法乱纪的行为。不断提高自己的安全意识，做到“上标准岗，干标准活”。消除安全事故的发生。凡事都按《行车组织规则》、《铁路技术管理规程》等一系列安全制度操作。在工作中严格要求自己，多留心、勤观察、善思考，认真履行安全责任。工作期间不私自脱岗、不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患与未然。严格按规定执行安全注意事项和工作任务。为了更好的工作，保证自己的安全，做到以人为本，安全第一，从身边事做起。在工作中搞好一个班组，做到自控、他控和互控。发现违法违纪问题勇于制止，及时上报。作为一名党员更应严格要求自己，树立模范带头作用。
让自己每天都“高高兴兴上班，平平安安下班”。班前班后休息好，不打架斗殴、不、不酗酒闹事。自己做到不迟到不早退。家人做好后勤工作，积极配合车站车间做好防止职工违法违纪问题的发生。
为共同打造和实现安全生产做出积极的贡献。
此致
敬礼
保证人：xx
安全保证书10
为了增强学生安全防范意识，确保学生平安，学校做如下要求：
1、珍爱，不断加强自我安全意识。
2、遵守交通规则，不乘坐“三无”车辆、超载车辆。
3、不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
4、严格遵守学校作息，放学后不在外逗留或夜不归宿。
5、不在内追逐打闹;上体育课时不拥挤或狂奔。
6、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，着装整齐。
7、正确处理关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
保证人：xx
xxxx年xx月xx日
安全保证书11
安全工作是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中，本人自愿接受公司管理并郑重承诺严格履行以下职责和义务：
一、严格遵守《施工现场管理规定》及公司各项安全规章制度，自愿接受公司、施工现场等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平。
二、熟悉本岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，理解岗位存在的危险性并会采取预防措施和应急方法。工作中认真按照安全规范要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。如有违反本人自愿承担100元/次的经济处罚。
三、进入施工现场自觉佩戴安全帽，高空作业紧系安全带，作业时规范佩戴防护用品，当现场无防护用品时，本人会立即向施工负责人反映并拒绝施工。如有违反本人自愿承担50-200元/次的经济处罚。
四、保证不在施工现场吸烟，吸烟时必须处在“固定吸烟区”。如有违反本人自愿第一次承担50元、第二次承担100元、第三次承担200元及以此类推的'经济处罚。
五、保证不在施工现场焚烧垃圾或其它明火作业。如有违反本人自愿承担1000元/次的经济处罚。
六、保证班前、班中不参与饮酒，如有违反本人自愿承担100元/次的经济处罚。
七、坚守个人工作岗位，工作中不擅离职守、不玩忽懈怠、不麻痹大意、不消极怠工、不顶撞领导、不滋事闹事。如有违反本人自愿承担500-1000元/次的经济处罚。
八、当现场发现生产安全事故时应及时向施工负责人报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从现场管理人员的指挥。
九、积极服从公司的安排与调度，不得以任何理由推托或拒绝。如有违反本人自愿承担200元/次的经济处罚。
十、未经批准，不将公司或公司关联企业涉及安全、保密性的物品直接带进或带出施工现场。如有违反本人自愿承担500-xx元的经济处罚。
十一、未经批准，保证不私自以各种形式变卖、倒卖现场物资材料。如有违反本人自愿承担所涉金额10倍的经济处罚。
十二、对公司管理存有疑问或意见时通过正确渠道向上反映，不故意挑拨同事之间关系，不恶意散播或私下议论不利于公司管理的消极言论。如有违反本人自愿承担500-xx元的经济处罚。
安全保证书12
为了本人的安全，为了家庭的.幸福美满，为了炭窑坪煤矿的安全发展，保证严格遵守国家法律、法规、规章，并郑重承诺如下：
1、认真执行“安全第一，预防为主”的安全生产方针，严格遵守各项管理制度和规定，做到不伤害自我、不伤害他人、也不被他人伤害。
2、忠于职守，爱岗敬业，严格履行本岗位的安全生产职责制。
3、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥、违章作业行为。不在工作时间从事与工作无关的活动。
4、坚持执行持证上岗制度，自觉正确佩戴劳动防护用品。
5、在工作中严格按煤矿“三大规程”作业，保证自我在工作过程中不出现空班、睡岗等现象，工作认真负责。
6、进取理解安全教育，自愿理解上级领导和安全职能人员的安全检查与监督。
以上承诺，请领导进行监督。如果没有兑现，愿自觉理解处理。
此致
敬礼！
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
安全保证书13
一、本人在履行岗位职责前，向学校和所在部门郑重保证如下：
1、本人能认真学习了国家有关安全的法律、法规，电力集团公司《安全生产工作规定》和《安全生产工作奖惩规定》。
2、本人能认真学习学校制定的《省电力技工学校安全生产工作奖惩细则》、《省电力技工学校习惯性违章处罚考核管理办法》、《省电力技工学校安全生产工作细则》、《省电力技工学校交通运输及交通安全管理制度》等相关安全制度并熟悉学校的安全生产目标。
3、本人能清楚并掌握本岗位职责范围内的.办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的安全要求。
4、本人原意遵守学校制定安全制度、实施细则，自觉接受学校相关安全制度、实施细则的约束。
5、本人力争做到“我不伤害自己，我不伤害他人，我不被他人伤害，我保护他人不受伤害”和“在我身边无事故，我在岗位无差错”。
二、如违反相关安全制度、实施细则，给学校造成经济损失或信誉损害的，愿按学校管理制度接受处置。
三、以上保证请所在部门和学校监督。
保证人保证人所在部门（盖章）
工作岗位：（签字）：
部门领导（签字）：
保证人：
日期：xx年xx月xx日
安全保证书14
此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。请仔细阅读此合约。
首先说明本次活动为非赢利性质公益活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，环保”的原则。
一、风险的承担
我已事前通过电话及其它方式知道此次活动计划及行程安排，充分了解活动可能出现的各种意外风险，我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。我知道活动组织者只是活动项目的信息提供者与联系人，也是参加活动的队员，受全体队员委托，组织者按全体队员最终确定的活动方案指导活动。在活动中，组织者仅对活动的计划程序负责，并向队员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不承担队员在活动中的事故出险责任（包括意外事故，组织者为侵权人之外的侵害事件和无过错责任事故）。本人充分理解并尊重此项共识，做好自身安全防范措施，并对活动中的事故风险自负其责。
二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议
1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、乘车、文艺表演等，在此我同意，如果因为参加此活动（包括途中）和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。
2.我理解此次活动可能对身体和精神方面都有严格的要求，可能远离救助和医疗服务，我理解可能延迟获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害。这些风险包括跌坠，落石，闪电，过河，失温，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬和各种意外。我理解装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。
3.我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解文化和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的联系人和同行伙伴们的'法律责任。
4.我同意承担所有的个人收到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。
5.我清楚获知此次活动的成员都和本人一样是自愿的参与者，其并不承担法律责任，意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害。
6.我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加哪些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀
疑的心态，去询问活动的领队以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。
7.在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其它疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被知会，我需要医生批准才能参加活动或使用装备。我也获知，我应该进行年度或更频繁的身体检查，并咨询我的医生有关我参加体力活动，练习和装备使用的情况，以便我可以获得他/她的有关健身活动和装备使用的建议。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动；要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的责任。
8.我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。
9.在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿责任。
10.我理解，对由于我参加活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，活动联系人和其他承员不应承担责任。我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。由我以下签署，我保证：
我已经阅读和理解以上声明和其条文（共三页）；我理解参加此次活动相关的风险；
我承担由于选择了参加此次活动而随之来的全部责任；我在此特意和有意的声明，对于由于参加任何和所有运动、旅行和户外活动而引发，或与之关连的，任何和所有的法律要求，需求，伤害，活动（包括第三方的法律要求）和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活动联系人和同行其他成员的责任。
承诺人（签名）：
活动联系人（签名）：
签名日期：
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