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一次性开颅手术夹闭颅内四个动脉瘤的护理分析
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颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突起。此病常见于40--60岁中、老年人。颅内多发动脉瘤约占20％左右。在多发动脉瘤中，以2个多见，占75％，3个占18．60／0，4个或4个以上者仅占7．5 1]o动脉瘤一旦破裂出血，具有极大的危险性，还可能随时发生再出血。因此防止动脉瘤破裂再出血是为患者赢得手术时机的关键，而良好的手术前后护理则增加了手术的成功率 。我科于2009年10月19日收治了l例颅内4个动脉瘤的患者，入院后第4d在全麻下成功行一次性开颅手术夹闭4个动脉瘤。现将护理体会介绍如下：
床资料患者，女，69岁，干部，主因间断头晕、头痛4年，加重2h于20o9_-lo岫l9 17：l4入院。查体：患者神志清，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，T36．3℃，P68次／rain，Rl8次／min，BP153／89mmHg。既往冠心病史5年，高血压史，平时较规律口服“替米沙坦”20rag一次／d，血压控制在13 140／80-90mmHg左右，头颅CT见环池、鞍上池、颈动脉池高密度影。诊断自发性蛛网膜下腔出血，为进一步明确诊断行CTA检查。诊断为颅内多发动脉瘤。于11月22日在全麻下行颅内多发动脉瘤夹闭术。术中见颅内多发动脉瘤(动脉瘤位于左侧颈内动脉末端、大脑中动脉及大脑前动脉分叉处；前交通动脉；左侧颈内动脉远端外侧动脉瘤；左侧大脑中动脉远端动脉瘤)分别夹闭4个动脉瘤，手术顺利。术后行脱水、抗生素静点、缓解血管痉挛。抗癫痫药物、神经营养药物治疗、腰椎穿刺治疗、并请心内科协助诊治。于1 1月l3日痊愈出院。
2护理
2．1 术前护理
2．1．1 卧位：绝对卧床，床头太高15-30。，病人不可以坐起及自己进食；大小便必须在床上，进食由家属协助。
2．1 2 保持病室安静，光线柔和，尽量减少声、光等不良剌激，室内空气新鲜，定时通风，严格控制探视人员。
2．1．3 心里护理：颅内动脉瘤破裂至蛛网膜下腔出血为突发起病，病情严重，患者容易产生焦虑、恐惧心理，根据该患者的心理特征我们制定'『个性化的护理。首先，我们对患者隐蹒了真实的病情，只告诉她安痛怒 为高血压造成颅内少许出血导致颐内压增高 l起的，现 崩着降颅压的药物，过两天手术将j缸清除就痊愈了。共次做好家属的工作，告诉他们动脉瘤属：r离危良性疾病，是完全可以治愈的。但是也要告诉他们再出血的严重性和危险性；告诉他们不要在病人面前表现过度紧张。不要 病人面前谈论病情。家属和护士按同安慰患者，消除其焦虑紧张情绪，使患者平稳地度过了术前这一随时可能发生再出血的时期。
2．1．4 防止颅内压升高：保持大便通畅，避免用力排便m现；血的危险。告诉家属多给患者吃蔬菜和水果，多吃粗纤维食物以利于排馒。常规口服通便药物麻仁股囊2粒：二次／d。此患者入院后常规留嚣尿管。避免着凉，感冒0i起的用力打喷嚏，咳嗽。
2．1．5 控制觑压稳定：该患者既往商血压病史、冠心病史。
入院后请心内科协助诊治，给予j 洛地平5rag二次口Jl[／d、依那普~ll5mg一一次口服／d、替米沙坦20mg一 次口服／d。持续盘瞌监测，使血压控制在130-140／80--90rra~ftg左右。硝酸异山梨~10mg三次／d口服治疗冠心病，持续心电监测。
2．1．6 密切观察病情：密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、观察四肢活动、癫痫症状发作及脑疝早期症兆、及时发现再出血体征、密切观察有无动脉痉挛所致脑缺血的发型 。
该患者均未发生上述症状，乎稳度过术前这一随时发生再出血的危险时期 顺利接受手术治疗。
2．2 术后护理
2.2．1 一 般护理：患者术后回到病房全麻已醒。给予去枕平卧位，头偏向一·侧，防止呕吐物误吸。6h后生命体征平稳，床头抬高l5—3O。，以乖q静脉回流，减轻脑水肿。保持呼吸道通畅，给予持续吸氧3叫L／rain。持续多功能监护。严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化。准确记录每h尿量及24h出入量，保持出入量的平衡。
2．2．2 头部引流管的护理：患者术后置头皮下引流管一根，接负雁引流器。保持引流通畅，翻 时注意避免扭曲、打折、牵拉防止引流管脱出。每天更换负压引流器。准确记录引流液的性质、颜色和量 术后第3d拔出引流管。
2．2．3 基础护理：卧床期间每 1为患者翻身、拍背一次，防止皮肤压伤，防止坠积性肺炎的发生。术后留置尿管，每d用0．1％ 的新洁尔灭棉球消毒尿道外口两次，保持会阴清洁，予嚷防泌尿系感染。术后晚不能进食，用0．9％ 生理盐水做一次口V01．28 No．1 2011腔护理。第一天晨起用生理盐水漱口，可进流食，保持口腔清洁，防止口腔感染。在病情准许情况下协助患者活动四肢，防止血栓形成。
2．2．4 并发症的护理：(1)颅内迟发血肿，注意观察意识、瞳孔的变化、四肢活动。发现异常及时通知医生。(2)脑血管痉挛：动脉瘤术后脑血管痉挛的发生率为 卜71．20／o。血管痉挛的后果，促使脑水肿加重，引发脑梗赛，造成严重的临床后果。判断脑血管痉挛，注意观察以下几点：①意识障碍程度加重。② 出现颅神经局灶症状和体征。③脑CT出现低密度影州。
术后为防止脑血管痉挛：①应用尼莫地平(1Omg／5Oml／瓶)24h微量泵泵入，用两周后改为尼莫地平40mg三次口服／d。
②扩充血容量和提高血压被公认为是预防和治疗脑觑管痉挛的方法。所以该患者术后应用脉通500ml～一次静点／d。术后调节降压药物使收缩压控制在比原有收缩压高5．33kPa的水平(收缩压控制在170manHg左右)，维持一天调节降压药物使血压控制在130-140／80-90trunI-lg左右。(3)感染：严密观察体温的变化，及时更换切口敷料，保持干燥。遵医嘱应用抗生素预防颅内和切口感染。(4)癫痫：动脉瘤术后癫痫的发生率为23．6％。术后要随时观察患者有无癫痫发生，备好抢救约品和物品。为预防癫痫发生，术后应用丙戊酸钠1．2入0．9％ 盐水500ml一次／d24h输液泵泵入。2d后改为丙戊酸钠0．4mg三次口服／d。通过及时有效的治疗和精心的护理，此患者未发生任何并发症，痊愈出院。
3体会
在此患者救治的过程中，我们体会到，颅内多发动脉瘤病情发展迅速，致死率极高。但随着显微神经的发展，颅内4个动脉瘤可以一次性开颅手术夹闭。但此手术难度大，风险高，只有拥有完善的术前检查、高超的手术操作技术、满意有效的麻醉、精心的术前和术后护理，才能使患者得到满意的治疗。
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