雷诺现象的中西医研究进展
雷诺现象(Raynaud’s Phenomenon)是指由血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛，导致供应肢端的血液循环受阻出现的综合征，可出现手指或足趾皮肤突然变白，继而皮肤变紫、变红，伴麻木、疼痛，后期可伴溃疡、坏疽。雷诺现象分为原发性和继发性：前者称为雷诺病，无任何潜在疾病;后者为继发性雷诺现象，多伴发于各种结缔组织疾病。目前两者中西医治疗效果均不理想，造成病人的痛苦，严重影响病人生活质量。为提高对该病的认识，现将近年中西医对雷诺现象的研究进展综述如下。
1、西医研究
1.1 病因和发病机理 目前该病的病因及发生机理尚不十分清楚。有研究认为该病的病因多与遗传、激素、寒冷、震动等密切相关，发病机理主要为血管舒缩功能障碍和神经功能异常。
1.1.1 内皮依赖性血管舒张受损血管内皮细胞合成分泌多种血管活性物质，包括细胞因子、生长因子、血管舒张因子、血管收缩因子。血管舒张因子有一氧化氮(NO)、前列腺环素I2(PGI2)，血管收缩因子有内皮素一1(ET一1)、血栓素A2(TX—A2)。各种血管活性物质相互协调制约而达到平衡。当内皮受损时必然会影响其血管活性物质的合成和释放，终致血管舒缩功能障碍。非对称二甲基精氨酸(ADAM)是一种内源性NO合成酶的抑制物，已成为新的血管内皮功能障碍的预测因子，可通过抑制NO的生成而增加内皮细胞黏附性，加速内皮细胞衰老，终致血管内皮细胞功能障碍¨ 。Rychlik—Golema等 对32例雷诺现象患者及13例正常人进行研究，行冷水激发试验后发现血清中ET一1、肿瘤坏死因子(TNF一仅)、血小板因子4(PF一4)、血管假性血友病因子(vWF)明显高于健康组。
1.1.2 非内皮依赖性血管舒张受损黏附分子由内皮细胞所表达，在黏附分子介导下，白细胞迁至炎症损伤部位，活化后发挥致炎效应。Brevetti发现细胞间黏附分子一1(ICAM一1)、血管细胞黏附分子一1(VCAM一1)、E 一选择素、血管假性血友病因子(VwF)在继发性雷诺现象患者血液中水平均明显高于原发性雷诺现象患者和健康者。可溶性细胞间黏附分子一I(slCAM一1)可能是通过白细胞及中性粒细胞黏附增加损害微血管，从而发展成此病。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代谢的中间产物，可引起血管功能失调。杨云红 通过细胞培养发现Hcy可导致大鼠主动脉内皮细胞分泌NO减少，ET、AngⅡ生成增加，血小板功能紊乱，最终导致血管舒缩功能障碍。何志勇等 用不同浓度的Hcy处理内皮细胞后发现Hcy可加速内皮细胞凋亡，从而影响内皮细胞的正常功能。
血小板活化是该病的另一发病机理，血小板活化后释放缩血管素：血栓素A2、5一羟色胺和诱导肝纤维的转化生长因子一。Furspan等 发现低温时硬皮病雷诺现象组与正常组相比，酪氨酸磷酸化程度更高，表明雷诺现象患者血管平滑肌上的蛋白酪氨酸激酶活性增强，而血管痉挛的严重程度可能因内皮依赖性血管扩张受损而增加。此外雷诺现象的发病机理还与白细胞活化、红细胞变形性降低、血液中血管假性血友病因子(vwF)的浓度升高、纤溶缺陷、氧化应激等有关。
1.1.3 神经异常近年来研究表明，自主神经功能紊乱与微血管疾病密切相连。在手臂震动现象(VRP)中自主神经紊乱表现为：心率变异性降低，收缩间期变短，尿中儿茶酚胺水平增加 。由传入神经释放的神经多肽降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、神经激肽A(NKA)和血管活性肠肽(VIP)，均有扩血管的作用。其中CGRP可下调细胞间黏附分子一1(ICAM一1)、上调一氧化氮合成酶(NOS)和促进组织金属蛋白酶抑制剂一2(TIMP一2)的分泌，从而稳定血管壁，保护内皮细胞 。
1.1.4 其他该病女性患者明显高于男性，且月经期会加重。有研究认为女Jl生激素作用于中枢及外周温度感受器，形成一个对温度变化特别敏感的系统，最终影响手指血流量。另外原发性雷诺现象受遗传因素的影响，有显着的家族聚集性，患者亲属的易感性明显增高。Liora等报道了一对姐妹因感染人细小病毒B19引起的孤立性雷诺现象，其机理可能是免疫介导的内皮损伤引起血小板激活，从而使血管收缩。此外，吸烟、饮酒均与此病相关。
1.2 治疗雷诺现象目前治疗多以缓解症状为主，而继发性雷诺现象还应积极治疗原发病。一般治疗主要包括：减少寒冷及情绪的刺激，注意患肢保温及锻炼以改善局部循环，另外戒烟在雷诺现象治疗中起着重要的作用。硝酸盐、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、前列环素类药物、仅一肾上腺素受体拮抗剂、抗血小板药物、5一羟色胺拮抗剂、抗氧化剂等均为临床上经常使用的药物，通过直接扩张血管、抑制血管收缩、改善血凝状态或减轻局部组织缺血，从而改善肢端循环而减轻症状_。此外，近年来新型药物的'使用也取得了一定的疗效。磷酸二酯酶抑制剂(西地那非、伐地那非等)通过cGMP途径使血管平滑肌松弛，明显增加手指毛细血管的血流量，从而减少雷诺现象的发作频率、降低严重程度及加快溃疡的愈合 。Abou—Aaya等 发现他汀类药物有延缓血管损伤及增加血管内皮功能的作用，提高伴有雷诺现象和手指溃疡的硬皮病的临床疗效，并有高安全性、低成本、耐受性好的特点。白三烯抑制剂可通过改善毛细血管血流量减轻血管痉挛和组织水肿内皮素受体拮抗剂波生坦可显着减少雷诺现象每天持续的时间、发作部位、发作数量和严重雷诺现象的发作频率 。此外也可选择手术方法，主要包括上胸交感神经阻断术、星状神经节术、腰交感神经切除或阻滞术，通过阻断支配上肢血管活动的交感神经纤维缓解症状。手术见效快，但并发症较多，不易被患者接受。
2、中医研究
2.1 病因病机雷诺现象有肢端发冷、疼痛及麻木的症状，属祖国医学痹证、脉痹、血痹等范畴。《伤寒杂病论》中有类似该病的描述：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《医宗金鉴》进一步论述：“脉痹，脉中血不和而色变也。”赵天喜等 提出伏邪理论，认为此病乃外邪入里郁久化热，与瘀血相搏而发，加之气血不足无力抗邪外出，故缠绵难愈。陈国中等 认为此病本虚标实，气血失荣失畅为本，寒邪痹阻经络为标，终致四肢失于温养。高京宏等¨ 认为此病肢端颜色变化为正邪交争、邪正往复的表现。邪胜正衰，阳气郁闭，血脉不畅，则肢端苍白，直至紫绀;正盛邪退，郁极而通，血脉渐通，则转为潮红。孙宏伟等 认为此病是由肝藏血失调引起的，肢端颜色呈寒热往来的态势，责之为少阳气机不利，肝失疏泄。
2.2 治疗
2.2.1 辨证分型治疗许文才等 主张分期治疗，初期以寒为主，应温经散寒，方用阳和汤合当归四逆汤加减;中期以瘀为主，应活血通络，方用逍遥散合血府逐瘀汤加减;后期以虚为主，应益气养血，方用补阳还五汤加减。但3期均有瘀血阻络，故都应注重活血化瘀的应用。张月等 将本病分为5个型：气虚寒盛型，方选黄芪桂枝五物汤加减;阳虚寒凝型，方选右归丸加减;气滞血瘀型，方选养心汤合柴胡疏肝散;阳虚血瘀型，方选止痛当归汤合大黄蛰虫丸加减;瘀毒化热型，方选四妙勇安汤加减将本病分为3个型：寒凝脉络型，方用当归四逆汤加减;风寒湿痹型，风偏盛者选防风汤加减，寒偏盛者选当归四逆汤加减，湿偏盛者选蠲痹汤加减，瘀血重者选血府逐瘀汤加减，兼肝肾亏虚者选独活寄生汤加减;肝郁气滞型，方用四逆散合桃红四物汤加减。
2.2.2 单方治疗孙宏伟等 主张从肝论治，认为肝阳充足升发条达，气血才得以通畅，应调解少阳，温补肝阳，方用柴胡桂枝汤加减。喻红兵等 用桂枝附子汤治疗雷诺病32例，总有效率达88% 。药物组成：
黄芪30 g，当归、鸡血藤各20 g，桂枝、赤芍、白芍、川芎、茯苓各15 g，熟附片、杜仲、陈皮各10 g，生姜5片，共奏健运阳气、温行气血之功。地黄饮子具有滋肾阴、补肾阳、柔肝养肝之功，单桂升等 用此方治疗雷诺病25例，痊愈17例。陈红英 以芪附延胡索汤(黄芪60 g，白芍20 g，桑寄生、当归各15 g，防风、羌活、附子各10 g，延胡索、姜黄、淫羊藿各12 g，甘草6 g)随症加减治疗雷诺病28例，总有效率达92.9%。高金良 用代寒方(仙灵脾、仙茅、巴戟天、黄芪、桂枝、制附子、白术、枳壳、青皮、丹参)治疗雷诺病，并予对照组口服心痛定，结果表明治疗组手指皮温恢复到正常所需时间明显优于对照组。张志霞等 用温阳通痹五虫汤即阳和汤加水蛭、土元、全蝎、蜈蚣、蝉蜕治疗雷诺综合征30例，患者甲皱微循环的改善明显优于倍他乐克组。
2.2.3 非药物治疗在艾灸基础上配合中药熏洗效果良好。薰药组成：桂枝、红花、桃仁、当归、川芎、丹参、干姜、熟地、牛膝、赤芍。本法中艾灸温经散寒，通阳活络，借助中药薰药活血化瘀，效果更佳。
选肺、大肠表里经及肝经穴位针刺，达疏肝理气、温经通络、活血化瘀之效。Schlager等。对26例雷诺病患者进行为期6周的耳穴电针，结果表明，耳穴电针可降低原发性雷诺现象的发生频率和减轻其严 重程度，但未对皮肤血流灌注量和肤温产生影响。
综上，雷诺现象的病因、发病机理及中西医治疗均有一些进展，但对其发病机理了解不够透彻，故目前疗效不确切。随着雷诺现象在中西医方面的深入研究，该病的疗效也将会得进一步的提高。
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