论医疗侵权责任构成中因果关系的判定
当代医疗科学尚处于反复探索和验证的经验科学阶段，医疗领域内的许多事物，医学家们还不能准确完全的认知。在医疗实践等客观活动中，势必会出现形形式式的问题，引发医患之间的矛盾和纠纷。近年来，医疗损害赔偿纠纷呈明显上升趋势，医患矛盾成为社会稳定的一大隐患因素。法官在审理医疗侵权案件时，面临着如何正确运用法律，在切实维护患者生命健康等合法权益的同时，作出与当代医学科学相适应的公正裁判，促进医疗卫生事业良性发展的严峻现实。因果关系作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的基础和前提。合乎医学和法律的要求，公平公正地确定医疗侵权行为中的因果关系是医疗侵权案件审理的核心环节。然而在审判实践中，对因果关系的审查和认定有简单化、程式化的倾向，或过分依赖于医疗事故鉴定，或完全不信任和采用鉴定结论，这些倾向均不利于案件公正审判，不利于及时化解医患之间的矛盾。笔者试从侵权责任构成的法理视角，结合审判实践中的一些案例阐述因果关系判定的一管之见。一、因与果的审查及判断
因果关系是事物之间的因果联系，有因才有果，先有因后有果，在层次和时间上，因果排列的次序是不能颠倒的。探明事物间是否存在因果关系，首先必须查明什么是“因”、什么是“果”。传统侵权行为法理论认为，侵权责任的构成要件有四点：1、受害人被损害的事实；2、行为人的违法行为；3、违法行为与损害事实之间具有因果关系；4、行为人主观上具有过错。由于因果关系涉及到侵权行为的可归责性及最终民事责任的承担，因此因果关系作为侵权行为及损害赔偿法的核心问题，也是侵权责任构成的核心要件。医疗侵权行为作为特殊侵权行为的一个分支，无疑其责任构成分析应当放在侵权行为法责任架构的系统视角下进行，因果关系的分析认定必然围绕“因”和“果”的审查判断层层展开。
从诉讼的角度看，在医疗侵权纠纷中，首先出现的是患方证明自己在就诊时受到人身损害的事实。患方的受损事实就是因果关系中的“果”，是当事人提起诉讼的必要条件，是法官审理侵权案件时应当首要查明的问题。经过当事人充分的举证，是否存在受损事实比较容易查明。但是需要注意的是，医疗侵权属于特殊侵权，患者的受损来源于医疗行为，是医源性损害。不能将在医院发生的一般侵权纠纷作为医疗侵权案件来处理。比如，患者到医院就诊时，由于医院门诊地面湿滑而跌倒受伤，显然患者受损并非医疗行为所导致，该类案件当然不能作为医疗侵权案件来处理。一般而言，医源性损害是指患者在医院就诊时，因诊断错误、延误治疗、诊疗措施不当、违反操作规程等过失医疗行为造成患者生命健康权、隐私权或其他人格权受到的损害。医源性损害通常表现为患者病情加重、死亡或引发新的生理、心理疾病。比如输血后感染丙型肝炎，即是医疗行为引发新的疾病。对于损害事实的存在是由受害人举证证明的，只要患者证明自身医源性损害存在，即可认定“果”成立。
医疗侵权纠纷中，根据因果关系在侵权责任构成中的功能，因果关系的“因”包括两层涵义，“因”的第一层涵义是：“因”是一种医疗行为。广义的医疗行为是指为促进人体健康、延缓衰老、延长寿命而针对个体展开的诊疗、保健、预防、美容等医疗卫生活动。狭义的医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。本文主要针对狭义的医疗行为展开讨论。医疗行为又可分为作为和不作为，认定作为和不作为需参照法律法规的具体规定。这就引申出“因”的第二层涵义是：“因”是违法的医疗行为。医疗侵权案件中必须围绕这两层涵义查明“因”，即医疗行为是否存在、医疗行为是否合法。关于医疗行为的存在应当由患者举证，审理中较易查明。医疗行为是否合法，则应由医方举证。医方举证后，法官则须对医疗行为的合法性进行审查，合法性审查不仅是确定行为是否违法的依据，也是认定医方主观过错的关键所在。在医疗侵权案件中，通常通过医方的违法医疗行为推定医方存在过错。因此，审查医疗行为的合法性对于分析侵权责任构成诸要件是极其重要的。
合法性审查，就是针对医方是否遵循法定义务、履行约定义务和附随义务进行审查，实践中主要是对医疗行为是否合乎医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行审查。这与一般合同效力的审查完全不同，审查所依据的法律规范分为三个层次：
1、医疗卫生法律：即全国人民代表大会及其常委会制定的法律，主要有《食品卫生法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《红十字会法》、《执业医师法》、《职业病防治法》等。
2、行政法规：即国务院制定的规范性文件，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法实施办法》等。
3、部门规章：即卫生部制定颁布或参与制定联合发布的具有法律效力的规范性文件。如《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医师执业注册暂行办法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《护士管理办法》等。
关于诊疗护理规范和常规，广义的是指卫生行政部门及其全国行业协（学）会针对本行业特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。如《临床输血技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《医院消毒供应室验收标准》等；狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。
对“因”和“果”的审查判断是正确判定因果关系的前提和基础，缺一不可，否则因果关系就无从分析。在审理医疗侵权案件的活动中，查明患者受损事实及医疗行为等责任构成要件，最终都是为因果关系的判定进行服务。
二、因果关系的认定
必然因果关系说长期以来一直是我国民法界的通说。1
通说认为：“所谓因果关系，按照马克思列宁主义的哲学观点，它是各种自然现象和各种社会现象之间所存在的内在的合乎规律的客观联系”。“确定因果关系，就是要从客观现象中去寻找揭示它们之间所存在的不依我们的意志为转移的必然联系。”2“违反民事义务的行为与损害事实之间有因果关系，指的是违反民事义务的行为与损害事实之间存在着客观的必然的因果联系。就是说，一定的损害事实是由该违反民事义务的行为所引起的必然结果，而该违反民事义务的行为正是引起一定损害事实的原因，如果没有这一行为，就不会发生该损害事实。”3
梁慧星先生则反对必然因果关系说而主张相当因果关系说，认为相当因果关系说与必然因果关系说，两者的根本区别在于：前者强调结果发生的“可能性”；而后者强调结果发生的“必然性”。且前者所强调的“可能性”，取决于“社会一般见解”，“在通常情形下，依一般社会经验，认为有此可能性”，即有相当因果关系；而后者强调的“必然性”是“客观的存在”，与人的认识无关。必然因果关系说的缺陷在于混淆了哲学上的因果关系与法律上的因果关系，以哲学因果关系概念代替法律因果关系概念。必然因果关系说貌似符合唯物辩证法，实为形而上学。依唯物辩证法，客观事物的必然联系，即客
【论医疗侵权责任构成中因果关系的判定】相关文章：
论专利侵权判定中的等同原则03-20
侵权民事责任中的因果关系03-25
论医疗事故侵权责任中的过错（上）03-18
论刑法中的因果关系03-25
试论环境侵权民事责任的构成要件03-12
论网络服务者在侵权法中的地位与责任03-23
侵权法上因果关系理论研究（中）03-18