探索四川省内异地就医联网结算管理实践论文

探索四川省内异地就医联网结算管理实践论文

　　异地就医联网结算是指医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保地以外的省内其他统筹地区定点医疗机构就医结算的行为。随着医保惠及人群的不断扩大和人口流动性的增强，退休后异地居住、工作中异地流动和重大疾病异地转诊的参保者越来越多，参保人员异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。以前参保人员异地就医发生的医药费用需个人先行垫付，再回参保地报销，这种方式耗费时间长，报销手续繁琐，使得参保人在不同城市间往返奔波，也加重了参保人员的经济负担。

　　为解决这一难题，2014年5月，四川省启动了省内异地就医联网结算工作，列为省人社厅“一号工程”，通过建立省内异地就医结算信息管理和交互平台，参保人员在省内异地就医时，只需支付个人应承担的医疗费用，原先由个人垫付的统筹费用，则由医保经办机构与医疗机构直接结算。我院作为四川省首批联网试点医院，于2014年10月1日正式上线异地就医联网结算工作。为顺应联网结算需求，我院积极探索，主动创新、完善服务内涵，畅通服务流程，保证了联网结算工作的正常运行，得到了医保经办机构的充分肯定，为医院赢得了良好的社会效益和经济效益。

　　1实现异地就医即时结算的主要措施

　　1.1成立异地就医联网结算领导小组

　　异地医保患者的服务与管理工作，不仅是医院的职责和义务，而且对医院的改革发展和医保规范化管理均有重要意义。作为首批实行异地就医即时结算的试点医院，我院积极落实相关政策，成立由院级领导、医保部门、财务部门、药剂部门、信息中心等多部门参加的工作领导小组，负责推进异地就医联网结算工作。

　　1.2完成药品、诊疗、耗材与医保中心目录库的对码工作

　　异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程，为确保联网结算工作的顺利开展，由医保办牵头，联合药剂、财务、信息中心等部门，在省异地结算中心的指导下，加班加点，克服困难，在最短的时间内完成了药品、诊疗、医用耗材的对码工作。

　　1.3信息系统搭建开发

　　信息中心按系统接口标准进行信息接口改造，软硬件配置调试，统一医保目录编码，与省级平台、全省各地市州逐一联网调试，保障数据的及时传递与安全。

　　1.4异地就医新业务系统全院培训

　　医保办组织医务人员分批次进行培训，首先对入院处、出院结算处全体工作人员进行操作培训，熟悉各业务流程，掌握一般问题的处理办法。其次对各临床科室的医保管理员(护士长、医师质控员)及全体医护人员进行培训，从而达到全员培训的效果。

　　1.5梳理相关流程，建立绿色通道

　　畅通异地患者就医和结算渠道，制定异地就医患者出入院路径，制作流程图张贴于医保办、入院处、门诊大厅、出院结账处、各病区等醒目位置，指导患者获知异地就医入院及出院结算流程，办理相关手续。创新服务内涵，从门诊挂号到出院结算专设异地就医办理窗口，患者来院后优先就诊。患者转诊备案手续不完备时可以先按普通患者入院，只要在出院结算前医保手续补充完备，医院均给予联网结算，最大限度地满足患者就医过程中的各种需求，让患者充分感受到优质、;高效、便捷的服务。

　　1.6多措并举，广泛宣传

　　医保办利用宣传栏、院网站、院报等宣传异地就医医保政策;印制宣传手册发放给异地患者;门诊设立宣传栏，并公布全省各市州医保经办机构的联系电话;医保办专设咨询窗口，方便患者就医。

　　1.7建立有效异地就医协调机制

　　异地就医联网结算是一项逐步推进、逐步完善的全新工作，在实际工作中难免遇到一些新问题，涉及不同行政区域的沟通协调。为共同做好异地医保服务工作，医保办主动与省内各地医保经办机构建立了有效的协调机制，如建立网上异地就医工作QQ群、互相留存专职人员办公电话、手机、邮箱等，保持信息沟通顺畅，及时解决参保人住院、结算过程中出现的各种问题。

　　2主要工作成效

　　医院联网结算工作总体运行良好，截至2014年12月31日，我院共联网结算139人次，住院医疗总费用2 936 375元，医院垫付统筹资金1 849 916元，人均统筹报销比例63%。我院为肿瘤专科医院，收治重病、大病患者，承担着全省肿瘤防治的底线，住院医疗费用相对较高，通过异地就医联网即时结算，不仅减少了患者的往返报销手续，而且切实减轻了患者垫付资金的压力，实现了便民、利民、惠民的目标。实施联网结算后，为了避免医保违规拒付情况的发生，医院着力加强异地医保的规范化管理，次均费用、药占比、自付比等数据符合省本级协议管理要求。医院垫付的资金得到了各地市医保经办机构的全额拨付，医院联网结算人数不断增长，患者就医满意度大幅度提高。

　　3存在的问题及建议

　　3.1政策宣传需加强

　　部分异地患者对联网结算工作不了解，对政策知晓率偏低。据统计，40%以上异地患者入院前因不了解政策，米在参保地办理备案手续，米激活社会保障卡，或办理转院手续，导致入院办理过程等待时间过长，了解医保政策滞后，从而造成患者不满。建议参保地采取多种形式加大宣传力度，利用网络和其他新闻媒介对当地参保人员进行广泛的医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，及时办理相关审批手续，避免不必要的来往奔波，确保参保人员及时享受这一惠民政策。

　　3.2信息系统功能需完善

　　目前异地平台网络不稳定，医疗数据上传速度较慢，时有断网、死机、服务器出现故障的情况。导致医疗费用上传较慢的原因有:省级异地就医平台信息系统搭建于省医保中心服务器上，由于省医保平台要和各地市州医保服务器通讯，所经防火墙众多;异地就医属于市、县级统筹，每个市根据自己的经济情况，报销的标准不同，就医地发生每一笔费用上传至对方的医保平台按照参保地的标准进行报销;费用上传过程中可能发生“数据传输错误”“医保签到错误”等报错，影响了患者出院办理的时间，建议省医保异地结算平台进一步加强信息系统建设，提高网络运行速度。

　　3.3医保底层信息需及时维护

　　部分地市州数据维护不及时，药品或费用明细项目上传和结报过程中报错;部分药品、诊疗编码与参保地不匹配，患者医疗费用上传互相对照中，有的参保地医保信息系统无法识别部分项目，导致结算不成功，引发医患矛盾。建议各地市州及时维护相关信息，满足医保管理服务工作的需要。

　　3.4各地医保政策需统一

　　异地就医虽然实现了即时结算，但是报销的起付线及费用比例是以参保地政策标准为准，分别执行各参保地的补偿政策，造成参保对象享受统筹利益不均等。同时，对于同一项费用会有两种不同报销结果，增加了临床医务人员和出院结算工作人员的告知和解释义务。由于政策标准跟各地的经济发展水平直接相关，提高基金统筹层次，实现异地就医省级统筹，统一医保报销政策是一件系统工程，需要分地区、分时段地推进。

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