脑卒中护理学论文

脑卒中护理学论文

194例脑卒中病人留置鼻胃管的护理
【关键词】  脑卒中；鼻胃管；护理

据世界卫生组织统计，我国脑卒中的发病率已经高居世界首位。脑卒中病人虽然胃肠消化吸收功能正常，但常因意识障碍、延髓性麻痹等原因而存在不同程度的吞咽功能障碍。因此，为了保证病人的基本营养需要，维持水电解平衡，减少误吸导致肺部感染等并发症，常需要留置胃管。

　　1  临床资料

    我科2006年11月—2008年10月住院急性脑卒中留置胃管病人194例，均为鼻胃管。其中男108例，女86例；年龄48岁～89岁，平均69岁；缺血性脑卒中84例，出血性脑卒中110例；昏迷病人63例，气管切开病人15例；留置胃管时间为5 d～210 d，平均28 d。

　　2  留置胃管原因分析

    ①假性延髓性麻痹：多发生于反复多次脑卒中的病人，双侧大脑皮质均受损，此型10例。特点是症状较重，胃管留置时间长，康复训练效果较差，不易拔除。②单侧大脑或脑干病变：延髓肌肉受大脑双侧支配，单侧病变不致引起饮水呛咳及吞咽困难。但临床上有相当一部分首次发病的大脑单侧病变的病人也表现出程度不同的饮水呛咳及吞咽困难，影响单侧口腔及舌肌导致吞咽功能障碍。还有一部分病人属于外周性颅神经损害致单侧延髓肌麻痹。此型121例。特点是症状较轻（健侧保留功能），胃管留置时间较短，康复训练效果较好，一般不留后遗症。③其他：此型63例，如气管切开或昏迷病人，此时胃管留置时间不定，与气管切开或昏迷时间有关，一般此类病人均为病重或病危病人，预后不良。

　　3  护理

　　3.1  心理护理

　　因为脑卒中病人起病突然，病情重，根据病情不同而常伴有不同程度的意识障碍、失语、肢体功能障碍、吞咽功能障碍等，病人及家属常常会产生焦虑、恐惧、失落、无助等心理问题。而留置胃管加重病人及家属的此种心理，并会产生抗拒心理。护士应以积极的态度、温和的语言稳定病人及家属的情绪，耐心向病人及家属讲解留置胃管的目的、方法及如何配合，使病人了解目前病情及疾病预后的重要性。让清醒病人现身说法，消除病人及家属心理顾虑及抗拒心理，取得配合。同时，我们在插胃管时选派临床经验丰富的护士进行操作，保证一次插管成功。在操作中注意与病人沟通，即使是昏迷病人，也要有语言交流，增加与病人的亲近感。

　　3.2  鼻饲管道的护理

　　3.2.1  插管前评估
 
　　详细询问病人或家属病人有无义齿、鼻咽部手术史、鼻中隔缺损、鼻出血史等。插管前认真检查胃管的完整性及通畅度，清洁病人鼻腔。严格无菌操作，避免因操作不当而引起病人的感染，减轻病人的痛苦及经济负担。

　　3.2.2  插管深度及方法

　　所有病人均选用经鼻插管，长度为发际至剑突水平，一般为50 cm～60 cm。插管前用液状石蜡润滑胃管前端。病人去枕平卧或半卧位，头后仰，待插入深度为15 cm时一手托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，缓慢插入至预定长度。如为清醒病人，可在插入15 cm时嘱病人配合做下咽、深呼吸动作，随后，较快速度送管。确认胃管在位并通畅后拔出导丝。切忌不要在植入人体内的管道中再插入导丝，以免损伤病人。

　　3.2.3  确认胃管在位及固定方法

　　采用《护理学基础》上的3种确认胃管在位的方法，抽吸胃液检查、听胃区气过水声、看有无气泡等［1］，经双人确认后，再向胃管内缓慢注入20 mL～30 mL温开水。固定胃管采用丝质胶布双根固定，一根固定在鼻头，一根固定于面部靠近耳垂部位，这样既起到牢固固定作用，也可增加病人的舒适度。每日更换固定胶布及面部胶布的位置，使用新胶布之前，认真清洁病人鼻头及面部胶布印迹，增加病人舒适感。

　　3.2.4  留置胃管的时间

　　研究表明，硅胶胃管留置适宜时间为21 d～30 d［2］。我们均选用进口复尔凯鼻胃管，其为高分子材料医疗器械，材料为聚氨酯，使用说明为最长可使用42 d。有报道称可以留置42 d～90 d［3］，根据临床实践及病人的实际情况，可40 d～50 d更换1次。更换时选用对侧鼻孔，以大大减少因反复插管引起的并发症。

　　3.3  鼻饲的护理

　　3.3.1  鼻饲方法

　　鼻饲前抬高床头30°，检查胃管是否在位、通畅、有无脱出，病人有无腹胀、胃潴留、胃液颜色是否正常等。如有异常，及时汇报医生采取相应处理措施。如病人痰液多，或为气管切开病人，应先予以翻身叩背促进病人痰液咳出，或机械吸痰后再予以鼻饲。在鼻饲后30 min内尽量避免吸痰，清醒病人避免用力咳嗽，防止诱发病人呕吐及误吸［4］。鼻饲液温度为38 ℃～40 ℃，薄稠均匀。鼻饲前后用20 mL温开水冲洗管道，每次鼻饲液量为200 mL～300 mL，缓慢注入，一般10 min～15 min鼻饲完毕，每日1 600 mL，除鼻饲营养液外，在20:00增加200 mL温牛奶，这样既可增加病人营养，又能促进病人夜间睡眠。因病人不能经口进食，水分摄入减少，在不影响病人治疗及睡眠的情况下，根据病人实际需要，每日增加3次或4次温开水，每次150 mL，以保证病人水分的摄入。鼻饲后，保持床头抬高位30 min。鼻饲使用一次性灌注器，每位病人1个，做好标记，每日更换1次。

　　3.3.2  鼻饲期间的口鼻腔护理

　　第一次置管后，测量病人口腔pH值，根据结果选择口腔护理溶液。以后每周进行2次口腔pH值的测定，结合病人口腔分泌物及痰培养结果选择口腔护理溶液。按照江苏省卫生厅行政处编写的《实用临床基本知识操作篇》中口腔护理的要求每日口腔护理2次，仔细检查病人口腔黏膜的变化，特别注意口腔软腭处，痰液易在此聚集，需要及时清理，以保证病人舒适，预防口腔感染的发生。在进行口腔护理时，用温开水棉签清洁鼻腔，液状石蜡棉签润滑鼻腔，或用复方薄荷滴鼻液［5］，防止鼻黏膜干裂、充血、破损。在口腔护理结束时用液状石蜡棉球滋润口唇，增加病人舒适度。

　　3.3.3  药物的注入

　　几乎所有脑卒中病人患有高血压，口服药物治疗在脑卒中病人治疗中起到很重要的作用。遵医嘱按时按量注入药物对于留置胃管病人尤为重要。在鼻饲前，尽可能研磨碎药物。鼻饲前后采用温开水20 mL冲洗胃管，既可防止堵管，也可使药物充分利用吸收。

　　3.4  并发症的护理

　　留置胃管期间的并发症包括胃管脱出、堵管、胃潴留、腹泻、消化道出血、反流、口腔疾患等。需严格认真做好留置胃管期间的各项护理操作，严密观察病人的病情变化。对于烦躁病人，可适当采用上肢约束器具。在鼻饲前，认真检查胃管是否在位、通畅、有无胃潴留、胃液颜色是否正常。鼻饲前后均应严格注入温开水冲洗管道，认真做好病人的口腔护理。只要严格操作，可减少病人留置胃管期间因护理不当而造成的并发症，减轻病人的痛苦。

【参考文献】
  　　［1］殷磊.护理学基础［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,1999:170.

　　［2］车杰.硅胶胃管留置时间的研究［Ｊ］.中华护理杂志,1998,33（12）：690691.

　　［3］黄慧君.复尔凯胃管在临床应用中的观察［Ｊ］.实用医技杂志,2005,12(10)：2950.

　　［4］胡荣.管饲病人护理的新进展［Ｊ］.现代中西医结合杂志,2006,15（13）：18541855.

　　［5］李建萍,王筱惠.留置胃管病人鼻腔、食管黏膜损伤的防护研究［Ｊ］.解放军护理杂志,2005,22(12)：2122.

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