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急性有机磷农药中毒伴呼吸衰竭人工气道的护理问题和对策
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急性有机磷农药中毒(AOPP)在基层医院比较常见，我院急诊科2000-2009年收治了5l例AOPP伴呼吸衰竭患者，在机械通气治疗过程中掌握疾病的护理特点，取得了良好疗效，提高了抢救成功率。
1 临床资料
本组51例患者中，男性19例，女性32例；年龄9～7O岁，平均27．2岁；全部为口服有机磷农药急性中毒，服毒剂量3O～250 mL；服毒至洗胃时间20 min至2 h，均伴有不同程度的呼吸困难、肺水肿及低血压表现。服毒至发生呼吸衰竭时间30 min至25 h。所有患者入院均立即给予彻底洗胃、导泻，迅速并维持阿托品化，胆碱酯能复活剂足量应用等综合治疗基础上，其中7例患者在自主呼吸突然停止后约3 rain内气管插管机械通气，余44例患者均在出现下列情形之一时行经口气管插管机械通气：潮式呼吸，呼吸窘迫，动脉血氧饱和度(Sa02)持续低于8O ，动脉血氧分压(PaO )≤60 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PCOz)≥45 mm Hg，呼吸频率>35～4O次／min或< 1O次／min，经口气管插管接呼吸机行机械通气治疗。在插管后72 h后，如不能脱机的情况下，行气管切开术。同时持续心电血压血氧饱和度监测；上机时间为2～13 d，其中，45例患者在1～7 d内清醒。45例患者成功撤机、好转或治愈，2例自动出院，4例因服毒量大，未及时就诊，虽经及时心肺复苏，终因呼吸、循环衰竭死亡。
2 护理问题及对策
2．1 心理护理AOPP达到呼吸衰竭的患者，多数中毒药量较大，多为自服，从救治中清醒后，表现出异常的烦躁或抑郁。此类患者心理上有它的特殊性，患者心理上一般分为2种情况：①患者求死想法已定，抗拒治疗，通常他们趁人不备拔掉呼吸机管路和输液通路，也有的患者情绪不稳定、烦躁，还有的患者情绪抑郁。②患者服药后立即后悔，求生心切，同时觉得愧见家属，精神压力大，心理负担重。针对不同患者的不同特点和疾病的不同时期，护理人员一方面积极配合抢救、治疗；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者说明不良情绪对疾病的影响，稳定情绪，提高患者的合作能力，加强气道管理和心理护理以尽可能避免并发症发生，早期撤机，使患者早期康复。
2．2 密切观察病情，掌握上机时机
2．2．1 气管插管呼吸机辅助呼吸是抢救成功的关键：重度有机磷农药中毒患者加强心电监护及氧饱和度监测，密切观察病情及呼吸情况，一旦出现呼吸困难，呼吸节律和频率变化，氧饱和度进行性下降，要及时进行气管插管呼吸机辅助通气，必要时及时进行气管切开辅助呼吸。有机磷中毒致呼吸衰竭的先兆症状一般表现为：① 意识的改变：意识可由清楚变不清，或原有的意识障碍加重；② 面色、口唇、四肢末梢出现紫绀；③ 呼吸节律、频率和幅度的改变，可表现为呼吸费力、急促，而后逐渐转变为呼吸浅表、微弱，有时也出现憋气、双吸气等，甚至呼吸停止；④ 神志清的患者可出现烦躁、胸闷、喉头阻塞感等不适。当患者出现呼吸节律和频率的变化时，如呼吸频率>35～4O次／min或< 1O次／min，应及时通知有关人员行气管插管，并迅速做好术前准备，包括用物、患者体位等。
2．2．2 呼吸机管理很重要：实际潮气量可用模肺试测，注意实际气道压，防止气压伤。上机初，给以较大的通气量纠正缺氧。当紫绀消退、氧饱和度上升到95 以上时，应减小通气量，以最小的潮气量维持患者血氧饱和度在95 以上、患者无缺氧为标准，根据氧饱和度及病情调整呼吸参数。患者无呼吸时用机控呼吸，有自主呼吸且规则时选用同步辅助呼吸，恢复期给以间歇指令通气，呼吸频率开始可选择较快，以后随着病情好转，自主呼吸恢复可选择较慢的节律。
2．3 气道管理护理加强呼吸道管理，是抢救成功的基础，所有进行机械通气的患者都涉及到气道的管理，但AOPP患者的气道有其特殊性，其特征包括：① 误吸率高。由于呕吐，反复大量的洗胃，患者烦躁不配合等。机械通气患者保持平卧位是引起误吸的最危险因素，若无禁忌证均取半卧位_1]。② 气道损伤概率高。患者不合作，在气管插管、吸痰等过程中操作困难需反复进行，造成呼吸道黏膜损伤的机会多。③ 治疗的不良反应造成呼吸道分泌物排出不畅。患者呼吸道分泌物较多，及时清除口咽、气管分泌物是保持呼吸道通畅、防止肺部感染，保证抢救的重要环节，因此，做好气道管理也非常重要。
2．3．1 有呕吐的患者要立即吸引：吸痰管应插入足够的深度以刺激患者呛咳，并反复进行，在吸引过程中头要保持侧位。误吸发生后要加强翻身拍背，体位引流，尽可能采用半卧位，应用有效抗生素预防感染的发生。
2．3．2 为保持呼吸道通畅，痰液的处理是关键：当患者出现下列情况时应予吸痰：患者咳嗽或有呼吸窘迫时；可在床边听到患者呼吸有痰鸣音；呼吸机气管压力升高有警报时；氧分压或氧饱和度突然降低时l2]。吸痰能刺激咳嗽，清除呼吸道分泌物，促进肺泡膨胀。吸痰动作要轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时问不超过15 s，吸痰管尽可能插深，便于吸出深部的痰液，螺旋向外抽出吸附在气管壁内侧的痰液。主张一次性吸引，吸痰管进入气管的次数一般不能超过3次，否则不能保持正常的血氧饱和度，若痰不能一次吸净者，可给予吸氧，待血氧饱和度回升后再继续吸痰l3]。
吸痰过程中要注意观察患者的呼吸，口唇及四肢末梢皮肤· 299 ·颜色的变化，对清醒患者予以翻身拍背，鼓励患者先咳嗽，然后再吸痰。吸痰要及时有效，并观察痰量多少的变化，及时通知医生，以随时调整阿托品量。呼吸道和痰液的管理是至关重要的。有机磷农药中毒时大剂量阿托品以及脱水剂、利尿剂的使用，容易造成痰液黏稠，不及时抽吸、稀释、湿化痰液，会造成呼吸道不同程度的阻塞，导致呼吸困难和肺部感染难以控制，所以保持呼吸道通畅显得十分重要。
2．3．3 加强气道的湿化：湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症、保持呼吸道通畅、降低肺部感染的一个重要措施 。有机磷中毒患者达到阿托品化后，呼吸道分泌物骤减，此时一定要注意加强呼吸道湿化，人工气道湿化不够，将在人工气道或上呼吸道形成痰痂，引起气道堵塞对肺功能会造成损害，引起肺部感染；湿化过度可引起频繁咳嗽，呼吸急促，甚至引发肺水肿。因此，合理的呼吸道湿化可促进痰液排出。
2．3．4 预防感染：有机磷中毒的患者，采用机械通气后，发生医源性肺部感染的机会显著增加，因此在护理操作中要严格无菌操作规程使用一次性吸痰管，吸痰前要带一次性手套，接触另一患者要洗手。定时更换、消毒呼吸机管道，减少医源性感染的机会。① 保持室内空气清新，定时通风，2次／d紫外线空气消毒；② 根据口腔pH 值选用口腔清洗液；需要每日2～3次进行口腔护理，经口腔插管的口腔护理不易进行，可两人合作，取下牙垫，使用开口器，在确保固定好气管内导管的同时进行口腔护理。口腔护理时，气管内导管的气囊要封闭，避免口腔清洁液直接进入气管引起呛咳，口腔护理时发现问题及时处理。③ 使用过程中呼吸机的管理呼吸机及回路管道常有高浓度的致病菌污染，连续使用48 h后给予更换 J。机械通气期间，及时倾倒呼吸机管道内冷凝水，在处理冷凝水后应先洗手方可接触其他患者。湿化器应用时间长，容易发生细菌定植，我们应定期彻底清理和消毒。④ 每日更换密闭式吸痰管和呼吸机近患者端管道1次，2次／周消毒管道及储水槽。
2．3．5 脱机前后的护理：当患者神志清楚，情绪、自主呼吸稳定，吸痰前后末梢血氧饱和度没有明显变化，血气分析没有低氧血症和二氧化碳潴留时可以考虑暂时脱机观察。脱机后仍需保留人工气道以备急用，并继续气道湿化，并指导患者有效咳嗽排痰。
脱机24～48 h后生命体征稳定，患者无呼吸困难感，可自主咳嗽，血气分析各指标满意可考虑撤除人工气道。
拔管前后要注意充分清理气道，预充纯氧等，并要在床旁备有重新插管的设备及药品，防止拔管出现意外时措手不及。
拔管后观察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、发音等有无异常，生命体征是否稳定。
3 讨 论
急性有机磷农药中毒可直接或间接抑制呼吸中枢，出现呼吸肌麻痹，是其死亡的主要原因。及时建立人工气道，机械通气可有效降低病死率，改善预后。临床工作中，在应用呼吸机期间护理措施的关键是严密观察病情变化，及时发现呼吸衰竭的先兆，掌握上机时机，熟悉和掌握与机械通气有关的知识，并且严格做好呼吸道的管理是抢救有机磷中毒致呼吸衰竭的关键。应用呼吸机治疗的患者，多为呼吸衰竭者，生活不能自理、语言表达障碍、合并症多病情变化快、机械仪器用得多。这些必然给护理工作增加困难和工作量，稍有疏忽即可造成患者的生命危险。人工气道机械通气是抢救AOPP伴呼吸衰竭患者的重要措施，它的应用为抢救患者争取了时间和条件。实践证明，良好的护理是提高疗效，减少并发症，缩短机械通气时间及住院天数的重要保障。机械通气期间做好全面的病情观察和护理，加强人工气道的管理和湿化，严格无菌操作预防感染，并结合AOPP的特殊性同时做好各项基础护理和心理疏导，能促使患者早日康复，有效地降低病死率。
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