提高骨科护理文书质量的调查分析
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护理文书是医疗文件的重要组成部分。完整的护理记录资料可以较全面地反映医院的护理质量。因此，记录的资料既可以衡量医院护理的管理水平，也可以衡量医院医护人员的服务质量和业务水平。护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据 。目前，其书写仍存在不够准确、客观、及时、完整等诸多问题，出现医患纠纷时往往使医疗工作者处于被动地位。护士书写护理记录时，牵涉到诸多潜在的法律法规问题，例如“举证责任倒置”、《医疗事故处理条例》等，因此对护理文书提出了高要求。本着提高骨科护理历病书写质量的目的，随机抽取骨科病历 300 份，对护理记录中的缺陷问题进行剖析，继而提出防范措施。现报告如下。资料与方法 2010 年 3 ～ 12 月骨科病历 300 份，其中骨折病历 89 份，手外伤 82 份，骨关节疾病 76 份，颈、腰椎病 54 份。
手术病历 190 份，非手术病历 110 份。患者住院时间 4 ～ 35 天，平均 11 天。按住院时间将 300 份病历分为两组各 150 份，2010 年 3 月 ～7 月为学习前，2010 年 8 ～12 月为学习后。方法: ①学习内容: 学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及相关的法律法规。②规范书写内容: 骨科护理常规作为书写标准，1 处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目 ＞95%评为甲级病历;85% ～95% 评为乙级病历; ＜ 85% 评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。评价方法: 评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。统计学处理: 采用 Ridit 检验及 X 2 检验。结 果检查结果不同学历护士护理记录内容缺陷分布，见表 1。
不同年资护士护理记录内容缺陷分布，见表 2。护理记录单书缺陷情况，见表 3。学习后的护理记录缺陷病历明显低于学习前，P ＜ 0． 05 具有显著性意义; 学习前后病历缺陷发生率比较，X 2 = 10． 156，差异有显著意义( P ＜ 0． 05) 。讨 论医疗护理记录的原则: 及时、准确、清晰、简要、真实、完整。护理记录必须及时准确清晰。因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内据实补记，并加以说明。记录的内容和时间必须真实、准确，以作为法律证明文件。对患者的主诉和行为应进行详细、客观的描述。有书写正确时用所写的钢笔在正确处划双横线，不得采用刮、黏、涂等方法消去正确，应保证原记录清晰可辨，并在上面签全名。按要求书写，字迹清楚，不得涂改。记录内容应简洁流畅重点突出。医疗护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。各项记录首先填写眉栏、页码。护理表格逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。护士法律意识淡薄是护理记录缺陷的重要原因: 护士的自我保护意识较弱。护理人员缺编导致工作任务重，工作时注重做轻护理书写; 个别护士素质修养较差，工作欠责任感。表 1 显示，不同学历护士书写的护理记录质量有较大差异，高学历的护士书写的质量高，低学历护士基础知识不扎实，组织表达能力及书写水平在一定程度上影响护理记录书写。表 2 显示，不同年资护士书写的护理记录质量差异有显著性，低年资护士记录存在缺陷较多。
学习前后护理书写缺陷主要有: 资料收集不准确。资料收集要求及时、准确、清晰、简要、真实、完整。无连续性功能锻炼记录。告知内容不全面。在各项治疗实施过程中，应向患者及家属解释治疗目的、注意事项，操作完毕后认真做好护理记录。通过组织法律法规的学习后，护士的.法制观念明显加强了，基本杜绝护理记录缺陷。④安全知识宣教不到位。医疗记录与护理记录不一致。医护记录不一致会导致患者及家属质疑医疗护理记录的真实性，更易引起医疗纠纷。严格管理质控医疗护理文件是医院重要的档案资料，因此，医院必须建立严格的病案管理制度，并要求各级医护人员严格遵守。我们要从管理上查找存在问题，加强对护理病历质控。医疗护理文件303 应妥善保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。具体要在三方面做到: 强化法律知识学习: 加强培训，规范护士行为，记录要体现骨科专科护理特点。
法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。加强护理质控: 由护理组长及护士长把好质控关，对护理文书进行检查、修改、补充等。护理部组织护理病历质控小组，定期或不定期对住院护理病历进行检查、点评，不断提高护理病历书写水平。通过学习法律知识及病历书写规范后，医护记录不一致的现象不仅没有了，护理记录质量也有了显著提高。加强护士专业能力及核心能力的培训: 定期组织学习 “三基”知识和技术操作训练、组织文件书写规范等学习培训，科内实行护士层级培训及考核。特别对低年资护士，如新上岗未满 5 年的护士，要重点指导带教，培养良好的医德和职业素质，不断提高临床知识及技术水平。善于观察危重患者，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。在护理记录中，不仅能客观的反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力。护理人员要深刻认识到文件记录的重要意义，并在医疗与护理文件的记录和管理过程中做到认真、细致、负责，遵守专业技术规范。培养爱心，加强责任心。多与医生沟通，互相交换意见，互相提高，保持护理文书与医疗记录一致，减少医疗纠纷。加强质控检查监督，保证护理文书的书写质量，保护护患双方利益，达到持续质量改进的目的。
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