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护理事故成因分析研究进展
预防事故再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[1]。 对护理不良事件进行原因分析,找出发生原因,有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生,减少对患者的伤害[2]。 国内外学者认识到事故原因分析在减少和预防护理不良事件中的重要性,因此 ,健全护理不良事件原因分析机制以完善护理不良事件的管理,将成为护理管理者研究的另一个重要课题。 本文从护理不良事件原因分析模型、方法、工具3个层面, 对目前国内外护理不良事件原因分析的现状进行综述,旨在为护理管理者对不良事件进行原因分析提供理论依据和实践基础。
1 护理不良事件原因分析方法的研究背景
护理不良事件报告系统对保证患者的安全、减少护理差错的发生有着极其重要的作用[3]。合理有效的报告系统包括,不良事件的上报、原因分析、危害调控、反馈4个方面[4],目前,国内外对后3个方面的研究相对较少。 护理不良事件分析模型的建立是对原因进行归类及作为原因分析方法的理论来源,护理管理者可采用前瞻或回顾性的研究方法对其进行原因分析,分析过程中,护士需要借助一定的可视化分析工具指导研究进程和标准改进[5]。
2 护理不良事件原因分析的理论和实践基础
2.1 理论基础
2.1.1 从个人观角度
个人观认为,错误主要是由于人们的心理失常,如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人[6]。
2.1.2 从系统观角度
系统观则认为,出现差错的原因主要在于系统而非个人。因此,当错误发生后,防范错误的对策是从组织机构的角度,系统设计防御错误的机制,减少人犯错误的环境和机会[6]。护理管理者在分析和处理护理不良事件时,要大力倡导和运用“系统管理观”的管理理论[7]。
2.2 实践基础
对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。 目前,大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为,护理不良事件上报率普遍较低 。 提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。 国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。
2.2.1 给药错误报告量表 (Medication Administration ErrorReporting Survey)
该量表由Wakefield等[8]研制,可用于了解影响护士上报不良事件的因素。该量表涉及3个领域,包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。实证研究表明,该量表具有比较好的信效度,克伦巴赫α(Cronbach's α)系数在0.70以上,重测信度相关系数为0.67以上。
2.2.2 临床 不良 事件 报告量 表 (the Reporting of ClinicalAdverse Effects Scale,RoCAES)
英国利兹大学Wilson等[9]于2003年研制了RoCAES量表 ,用于研究医护人员对不良事件上报的态度,包括背景资料、不良事件的经过、上报态度3个部分 。 量表信度较高 ,Cron-bach's α系数为0.83,Spearman相关系数为0.65。 其结构与理论设想相符,具有较高的结构效度。
2.2.3 医护人员差错上报调查问卷(nursing staff questionnaireregarding error reporting)
该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集4个部分,可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。目前尚未有信效度的实证研究报告[10]。
3 护理不良事件原因分析模型、方法和工具
3.1 分析模型
3.1.1 瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)
英国心理学家Reason[11]于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型, 认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、 不安全的监督 、 不安全行为的前兆 、 不安全的行为4个层面的防御缺陷有关 。 Reason将防御缺陷分为显性失败(个体因素)和潜在条件(组织系统因素 ),前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为,可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。 后者是容易使人出错的条件或环境, 包括管理制度不严 、 人力不足 、 装置和设备的维护不足、工作程序不合理等。 国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型,通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生[12]。 国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。
3.1.2 Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent[13]将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析,总结出影响患者安全的因素框架 。 该框架包括制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素,为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。
3.1.3 SHEL模型
20世纪末,日本医疗事故委员会提出了SHEL模型 ,认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响 , 包括软件部分(soft,S);硬件部分(hard,H);临床环境(environment,E);当事人及他人(litigant,L)。其中软件部分包括个人业务不熟、能力不足、责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等;硬件部分为工作的场所和设施,包括病区布局不合理、安全设施不牢固 、护理设施不足等;临床环境方面包括护理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放置警示标识等;当事人及他人方面包括,事件原因中涉及的其他工作人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及不合作等[14]。国外研究将该模型用于分析医疗行业微系统,例如急诊室、手术室等发生的不良事件[15]。国内SHEL模式多应用于精神科护理和外科护理不良事件的原因分析[14,16],护理管理者结合科室临床护理特点,针对上述4个要素, 找出存在不安全的因素并制订出相应改进措施,取得良好的效果,显着减少了护理不良事件的发生。
3.1.4 EDIT模型
2004年,在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基础上,Inoue[17]建立起适用于评估医疗不良事件的错误类型(error,E)、不良事件发生的直接原因(又称行为形成因素,direct threat,D)和间接危险(又称系统因素,indirectthreat,IT)的模型。 其中直接原因包括,环境设备因素、工作环境因素、训练因素、个人因素、团队因素和机器因素。系统因素包括,国家文化、制度文化、专业文化、患者相关信息、医院管理和工作人员管理方面的因素。Inoue根据EDIT模型,对6家医院发生的5339起护理不良事件进行分类和原因分析 ,建立了护理不良事件数据库。
3.1.5 分析模型的比较
SHEL模型主要是对微系统中人为因素的分析,与瑞士奶酪模型相比,更多地考虑了人之间的交互关系。 Vicent患者安全因素框架是在瑞士奶酪模型的基础上,就组织层面因素建立起来的。SHEL、EDIT模型均可以对护理不良事件的软件和硬件部分进行分析,SHEL模型应用于小数量不良事件的分析,在面对大量的护理不良事件的分析时需要用到EDIT模型。
3.2 分析方法
3.2.1 回顾性分析
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA) 最早起源于美国, 是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法 ,基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的,而非个人因素。 包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤[18]。 国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。 乔艳等[19]采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析,研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因,探讨防范措施 ,提高了护理不良事件的上报率,降低了护理不良事件的发生率。
3.2.2 前瞻性分析
失效模式和效应分析(Failure Mode and Effect Analy-sis,FMEA)是基于团队 、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法[20]。 FMEA包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个步骤。 可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施,针对工作流程中的每一个步骤列出失效模式和可能性原因,并进行优先系数(RPN)评分。国内学者在预防老年住院患者跌倒[21]、 手术中出现的错误[22]、 用药错误[23]等护理不良事件中使用FMEA进行原因分析 。 施雁等[24]结合失效模式和6Sigma质量管理理念来测量分析静脉置管感染原因 ,寻找预防感染对策,从而降低静脉置管感染发生率。 荷兰的一项研究[25]采用FMEA对较高风险的医院不良事件进行前瞻性分析,建立患者潜在风险分析系统。
3.2.3 分析方法的比较
FMEA是对护理不良事件风险的前瞻性评估 , 其优点在于能忽略影响上报的障碍因素,对可能存在的风险因素进行多学科的开放性讨论,评价高风险因素,从而起到警示作用。另有研究[26]表明,FMEA能够扩大用药错误上报内容的范围。但FMEA这种预测能力只能大致评估护理不良事件发生的可能性,忽略了事件的多变性、动态性。 RCA回顾性分析方法则是在不良事件发生后对其进行根本原因分析,分享护理不良事件的经验,预防类似事件再次发生,但容易忽略危险因素间复杂的交互作用。回顾性分析方法比前瞻性更具风险性[26],主要体现在以下两个方面:①不良事件发生以后,由于护士自身因素(例如害怕心理等)隐瞒差错的上报、医院上报制度存在缺陷等原因,导致护士不良事件上报不足,很多事故经验得不到分享。 ②某些原本是高风险的差错,在临床工作中可能由于某些原因实际发生率不高,因而被临床护理人员和护理管理者所忽视。
3.3 分析工具
3.3.1 流程图(flow diagram)
流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生,评价流程改进的有效性,评估患者结局的可视化工具[5]。在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过,FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图, 为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程,找出问题可能出现之处,从而做出决策。
3.3.2 鱼骨图(fishbone diagram)
鱼骨图又称因果图,用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具[5],其图形类似鱼骨。 应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、 分类和呈现事件的近端原因和根本原因。 其缺点在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现 ,不利于综合考虑问题发生的原因。
3.3.3 五问法(five whys)
五问法是通过反复提问, 简便快速地揭开问题的表象 ,达到探究问题根本原因的工具,实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次[20]。 其步骤为写下指定的问题,提出首次疑问并记录答案,如果该答案不是问题的根本原因 ,继续提出疑问并记录答案,重复此操作直至找到问题的根本原因。 国外学者有将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因,其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性[27]
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