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呼吸困难病患通气医治的护理
肺结核是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病,肺结核既引起肺组织的实质性破坏,又引起气道解剖结构的变化,导致气道引流不畅。 随着病情加重,使呼吸生理负荷加重,机体不能代偿,最终出现肺泡通气不足,弥散功能障碍和通气/血流比例失调,常出现换气和通气功能双重障碍,导致呼吸衰竭[1]。肺结核合并严重呼吸衰竭危及生命,建立人工气道进行辅助或控制性机械通气是治疗的重要措施。 长期以来肺结核被列为机械通气的禁忌证,随着机械通气治疗技术的发展,机械通气已无绝对禁忌证。 2011年5月,我科成功救治1例肺结核合并呼吸衰竭患者,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者男,67岁,于2011年5月18日急诊入院 ,诊断为呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺结核,肺性脑病,20:30转入我科。 患者肺结核病史40余年,入院查体:体温37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血压64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脉搏血氧饱和度46%,患者浅昏迷,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射(+)。胸廓凹陷,听诊左肺呼吸音低,可闻干鸣音,右肺呼吸音粗,可闻湿啰音。入院后立即给予经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗, 模式为同步间歇指令通气+压力支持,潮气量400ml, 吸氧浓度 (FiO2)60% ,呼吸频率15 次/min, 控制压力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼气末正压 (PEEP)2cmH2O。 给予抗炎、抗结核、营养支持等对症治疗 。 5月19日痰结核菌涂片回报(++),转入负压病房。每日监测血气分析, 随着血气分析各项指标好转 , 患者意识 、 自主呼吸功能恢 复 。 5月22日 呼 吸 机 参 数 控 制 压 力 改 为16cmH2O,FiO230%,呼吸频率8次/min。 23日8:00改为自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持压力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵医嘱撤机,改为经气管插管接导管吸氧,3L/min,14:20患者生命体征平稳。 经过6d治疗,患者成功脱机 ,转入结核科继续治疗。
2 护理
2.1 负压病房的管理
结核菌经空气以飞沫和尘埃的形式传播[2]。负压病房主要用于收治呼吸道传染病患者,室内空气压力比室外低,能接受外部清洁空气,室内被污染空气经特殊处理后避免了污染环境,切断了空气、飞沫传播疾病的传播途径[2]。该患者结核菌涂片(++),为控制传染源,避免院内交叉感染,我们将患者安置单间负压病房隔离治疗,由专人护理。采取以下措施。①室温调控在21~26℃,相对湿度维持在30%~50%。 压力梯度(对相邻低级别房间)为5~15 Pa,以保证级差效果 ;房间换气次数>12次/h,确保环境始终处于清洁卫生状态 ,病房门外悬挂粉红色呼吸道传染病隔离标志。 ②室内地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭,2次/d;仪器设备、病床、床头桌、相关物体表面均用0.18%~0.22%双链季铵盐消毒湿巾擦拭,2次/d。 ③污物处理,病房内设传递窗,传递窗装有紫外线灯,所有用过物品均放入密闭容器内,在传递窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外设缓冲间,缓冲间备有隔离衣柜、污衣袋,医护人员在此穿隔离衣、戴N95口罩后进入,离开病房时需将防护衣帽放入污衣袋内,严格洗手后离开。 ⑤治疗车、床尾 、缓冲间配备快速手消毒剂,护士接触患者体液 、分泌物 、排泄物时戴手套 ,脱手套后注意手卫生。
2.2 人工气道护理与呼吸机管道的消毒
2.2.1 人工气道护理
由于人工气道的建立,患者上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能,如吸入的气体湿化不足或湿化过量,将导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症和肺部感染率的增加。 ①采用加热湿化器和微量泵持续气道湿化法进行气道湿化,加热湿化器采用灭菌注射用水,保持温度33~35℃;同时将灭菌注射用水用50ml注射器接一次性延长管 ,将延长管的前端与密闭式吸痰管近患者端连接,用微量泵以5~10ml/h持续泵入[3]。 ②呼吸机雾化,遵医嘱将生理盐水4ml、氨溴索30mg加入贮液罐内 ,连接呼吸机雾化管路,贮液罐连接于呼吸机Y形管路送气端,打开雾化器按钮,呼吸机自动进行30min进行雾化治疗,6次/d。雾化治疗前关闭湿化器,将床头抬高30~50℃,有利于气道湿化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的时机和技巧,吸痰不能作为常规操作,只有当患者出现气道分泌物潴留的表现 、 出现痰鸣音、 呼吸机气道压力升高 、 指端脉搏血氧饱和度低于90%、出现咳嗽或呼吸改变时才给予吸痰[4],吸痰前给予纯氧3min,动作轻柔 ,时间控制在5~10s。 ④每天上午配合医生为患者行纤维支气管镜检查并经纤维支气管镜吸取患者气管深部分泌物,同时用20~60ml生理盐水行肺泡灌洗,观察支气管黏膜情况。
2.2.2 呼吸机及管道的消毒
该患者结核菌涂片(++),为开放气道为保证患者通气治疗,为防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸机管道及湿化缸均采用一次性用物,5d更换1次。 ②呼吸机管路呼气端安装一次性空气过滤器,可以对患者呼出气流中的病菌过滤,减少对呼吸机及病房空气污染并每天更换。 ③呼吸机主机与压缩机过滤网每日10:00更换 , 用后滤网装密闭容器送供应科消毒处理。 ④呼吸机管路中冷凝水倾倒于专用容器内,1000mg/L含氯制剂浸泡30min后弃去。 ⑤采用防反流装置集痰瓶,一次性使用,每日与引流管同时更换,或分泌物达到集痰瓶容量的2/3时更换。 ⑥呼吸机外壳及呼吸机面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情观察和护理
2.3.1 镇痛、镇静护理
因行气管插管、中心静脉导管、间断吸痰刺激等生理应激及对疾病预后的担心、死亡的恐惧等心理应激,造成患者疼痛及躯体不适感,干扰治疗,遵医嘱给予镇痛、镇静治疗。为保证合理应用镇痛、镇静药物,我们采用以下措施。 ①Riker镇静-躁动评分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根据7项不同的行为对意识和躁动程度进行评分,其中,1~2分=镇静过量,3~4分=镇静好,5~7分=镇静不足。 评分由责任护士与主管医生共同进行。 ②患者行气管插管后,遵医嘱给予生理盐水50ml加咪达*仑50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1个4h内每小时评分,分别为3分、6分、4分、5分。 3分时患者镇静,表现为嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅速入睡。 6分时非常躁动,表现为咬气管插管,身体躁动,需要保护性约束,进行心理支持,向其讲解气管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好转, 只要再坚持很短时间就能拔除气管插管,同时增加镇静药泵入,由3ml/h调到4ml/h。 4分时患者安静合作。 5分时患者出现躁动,表现为情绪不稳定,经心理疏导后能安静。 第2个4h后改为每2h评分,均为4分,患者容易唤醒,服从指令。 8h后改为每4h评分,均为4分。 清晨中断镇静药,实施每日唤醒,醒后根据患者评分结果调整泵入药量。 该患者最高泵入药量5ml/h,配合好,经过6d治疗,患者成功脱机,缩短了机械通气时间。
2.3.2 发热护理
入院后患者体温波动在36.0~38.8℃,发热无规律性 。 观察患者无荨麻疹、过敏性皮炎、肝功能正常,排除药物过敏和药物热,属结核病本身症状,继续按时给予抗结核药物。 低热时患者颜面潮红,无其他伴随症状,保证液体入量 ,增加鼻饲温水,每次100ml,3~4次/d。出汗时及时给予温水擦拭,保持床单位干燥。 5月20日体温38.8℃,遵医嘱给予物理降温:头部置冰帽;腋窝、腹股沟、腘窝置冰袋,足底给予保暖,降温部位注意观察防止皮肤冻伤。 40min后体温37.1℃,停止物理降温。
2.3.3 基础护理
预防压疮、坠床、非计划拔管的护理。 入院后接诊责任护士应用评估表对患者进行全面评估, 收集患者的相关信息。随着患者病情变化,每班责任护士进行动态评估。 经评估,患者目前存在以下问题。 ①营养状况差、卧床,活动受限、二便失禁,有发生压疮危险。 ②患者应用镇痛、镇静药物,意识不稳定,有坠床的危险。 ③患者存在气管插管 、胃管 、深静脉置管、尿管,有导管脱出的危险。 采取:①保持床单位干燥、平整,使用气垫床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有边型保护骨隆突部位。 ④大便及时清理,使用润肤湿巾擦拭,保持肛周皮肤干燥。 ⑤防止管路脱出及坠床,妥善固定各种管路、记录管路插入深度、翻身移动注意保护、给予双手保护性约束、床档保护。患者住院期间,皮肤完整、无意外脱管等不良事件发生。
2.3.4 加强沟通,给予心理支持
患者入院后给予镇静药,清醒时不知身处环境,眼神中充满疑虑和恐惧。责任护士紧握患者手,语调柔和,向患者介绍其所在的环境,患者表示理解后,进一步讲解其发病就医的简单过程及所用治疗设备、治疗时间,告知身体管路的作用及保留时间,讲解非计划拔管的后果。患者易于沟通,对治疗报有很大希望,依从性好。患者口腔内存在气管插管不能讲话,我们采用“我的需求”和“我的不适”两个沟通板,患者自己选择目前需求和不适,护理人员及时给予满足、解决,避免了患者不能表达自己想法的急躁情绪,顺利度过插管期。
3 小结
排菌肺结核患者行有创机械通气治疗对环境及医护人员危害较大,医护人员要掌握疾病防治知识,严格执行操作规程,加强消毒隔离,避免院内交叉感染发生。护理人员要重视患者感受与需求,根据个体特点做好评估,制订护理计划,落实护理措施,促进患者早日康复。
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