颅脑外伤患者气管切开术的护理

颅脑外伤患者气管切开术的护理

　　重症颅脑外伤患者常因意识障碍或呼吸中枢功能障碍引起呼吸抑制，致咳嗽反射减弱或丧失，呼吸道分泌物不能自主排出;且口鼻分泌物、血性液体、脑脊液、呕吐物易误吸入呼吸道，加之脑损伤后并发神经源性肺水肿致呼吸急促、大量泡沫血性痰液，最终造成呼吸道梗阻导致脑缺氧、脑水肿加重，从而造成颅内压升高、脑疝，危及病人生命。而气管切开是解除呼吸道梗阻的有效方法，其能改善脑缺氧，消除脑水肿，降低颅内压，从而加速觉醒反应和神经功能的恢复，为重症颅脑外伤病人的救治提供了有效的治疗途径。因此，对重症颅脑外伤患者气管切开后的气道护理是预防和减少多种并发症的关键。总结2008年我科70例重症颅脑外伤患者气管切开后的气道护理经验，现将护理体会总结如下。

　　1、临床资料

　　2010—2011年我科因严重颅脑外伤后行气管切开的患者共70例，其中男性42例。女性 28例，年龄17岁～78岁，平均46.6岁，气管切开持续时间15～120天。气管切开期间未发生感染58例，经痰培养证实发生肺部感染者12例，其中 5例同时合并其它部位的感染。经过有效治疗和严谨、科学的气道护理，12例患者中1O例患者的感染得到有效控制，成功拔除气管套管，1例患者因病情过重最终死亡，1例患者家属自动放弃治疗。

　　2、护理

　　2.1一般护理：床旁常规备好吸引器、相同型号的气管切开套管、气道湿化的用物、气管切开包、无影灯、气管插管用物、心电监护仪、呼吸机、简易呼吸器等。严格限制探视，患者住重症监护室，室温控制在20cC～22℃.湿度60%～70%.病房每天用多功能动态杀菌机空气消毒2次。每天更换伤口敷料一到两次，并及时清洁消毒伤口，观察有无感染、出血及皮下气肿，如伤口敷料受污染，应及时更换。做好患者口腔护理。

　　2.2保持呼吸道通畅

　　2.2.1体位：一般取平卧位，头偏向一侧，也可取侧卧位，有脑脊液耳漏者取患侧卧位。定时翻身拍背，建立床头翻身卡按时执行并记录。

　　2.2.2吸痰：当发现患者的血氧饱和度突然降至94%以下时或者听到患者咽喉部有痰鸣音报警时要及时吸痰，吸痰前在双肺底用力挤压并翻身拍背，一般吸痰管直径要小于套管内径的1/2，每次吸痰时间小于15s，吸痰前后要高浓度给氧。对于牙关紧闭者可一人站在患者头端双手托患者下颌，另一人从颊部上下磨牙后的间隙进入咽喉部吸Ⅲ。

　　(1)套管内吸痰当分泌物大量涌出时，先开放负压，边进边吸。反复上下吸引，吸痰管插入长度不超过气管套管的长度，把套管内痰液吸尽。

　　(2)套管下lcm～2cm吸痰关闭负压，吸痰管插入深度为气管套管末端长度再延长lem～2c，然后给予负压，边吸边退，旋转上提，此种吸痰深度对气管黏膜损伤较小。且效果好。

　　(3)深部吸痰关闭负压，快速轻柔地将无菌吸痰管插入至有阻力时，深度相当于气管隆突部位，向后缩1CI1—2cm;或测量从胸骨角上2cm～3cmN套管外口的长度作为吸痰管插入深度。再开放负压，边旋转边慢慢退出。遇到分泌物时稍做停留。忌上下抽吸，吸痰前后给予氧气吸入，每次吸痰时间<15s，负压范围10.7kPa～16.OkPatZl.

　　2.2.3气道湿化

　　(1)持续气道湿化由于颅脑损伤患者要使用脱水剂，气管黏膜上皮细胞会脱水，痰液粘稠容易形成痰痂堵塞插管，可以用O.45%蛋白酶20mg持续气管内滴入，将药液配制好后插入输液器，将输液器头皮针端的针头剪去，插入套管内3—5cm，滴数 5～10滴/rain;也可用微量泵以15ml/h泵入，每日250—300ml.吸痰前后可一次性滴入3～5ml.气管套管口盖2层无菌生理盐水纱布，痰液污染后及时更换。导管外套管系带要打手术结，松紧要适宜，太紧易压迫颈部血管，太松易导致套管脱落，应以放入一指为宜。如套管放置时间较长，应根据情况适时更换套管。

　　(2)雾化吸人雾化吸人治疗可保持气道湿润，稀化痰液，消除炎症。雾滴与温度无关，颗粒越多，密度越大，气体中的含水量越多，湿化效率越高。雾滴的大小决定其在呼吸道中沉淀的深度，2～10um直径的雾滴沉淀在较小的气道内，有较强的湿化作月手. 雾化吸入通常每4～6小时1次，每次1.5～20min.为避免心功能损害或血氧分压降低的患者雾化后缺氧;及长时间大雾化导致肺不张，增加肺内分流，血氧分压下降，故应采用小雾量、短时间、间歇雾化法，即每隔2h雾化吸人lOmin.

　　2.2.4肺清扫：每日2次，即用生理盐水10ml从气管切开套管口注入，快速用力叩背并吸痰直到呼吸音变清，操作前后吸高浓度氧10mirf4].

　　2.3无菌操作：铺无菌吸痰盘，每天更换，吸痰管一用一换，吸痰前后洗手。工作人员做好自身防护，对于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰时要戴防护面罩，穿隔离衣。内套管每天3次用2%戊二醛消毒30rain并清除套管内的痰痂。气管切口用碘伏消毒每天 2次。对于吸氧患者每天应更换吸氧管道、湿化液、湿化瓶。

　　2.4预防性用药：在提高机体抵抗力的同时，合理使用抗生素，据报道肺部感染多在气管切开后3～7d发生，所以及早合理应用抗生素并根据痰培养及药物敏感试验来调整抗生素是治疗肺炎的关键。

　　2.5防止医源性感染：保持病房空气流通，每日开窗通风换气，各种物品定时消毒，如雾化器、氧气湿化瓶、吸引器等。各项操作必须严格按无菌操作原则执行，防止交叉感染。

　　2.6加强营养支持增强抵抗力：创伤后，患者处于高代谢及负氮平衡状态，故要尽早给予高热量，高蛋白、高维生素饮食，现多主张胃肠道营养，费用低效果好，有观点认为早期鼻饲对消化道出血有预防作用[.伤后3～5d内插胃管鼻饲，按鼻饲常规护理，一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。

　　2.7病情观察：气管切开的患者应注意观察皮下气肿的范围及消退情况，观察套管系带的松紧度和切口敷料的渗血情况，及时更换敷料。同时注意观察患者的意识、瞳孔等生命体征，仔细观察痰液的量、颜色、性状，听诊肺部呼吸音，监测血氧饱和度等。当患者呼吸平稳、能自行咳嗽排痰时，可试行半闭管观察24h，若患者一般情况良好则试行全闭管观察24～48h再拔管，拔管后切口内用凡士林纱条填塞，待其自行愈合。

　　3、结语

　　气管切开术常用于重症颅脑外伤患者的抢救，但术后因各种原因可能导致肺部及其它系统的感染，影响患者病情的恢复。因此，气管切开术后正确有效的术后护理是预防各种并发症的保障，是保证患者治疗效果和生命安全的重要措施。本组70例行气管切开术的患者经过科学的治疗及护理，有效的预防了感染的发生，为患者病情的恢复提供了极大的帮助。

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