护理学学位论文
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【摘要】
目的 探讨呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施。方法 回顾分析72例患者的临床资料。结果 经过治疗后,插管时间为3~20 d,7 d内成功拔管37例,7 d后成功拔管29例,死亡6例。结论 VAP的发生与呼吸机的管理及护理操作有密切关系,因此应规范操作、加强呼吸机的管理，以预防VAP的.发生。
【关键词】
呼吸机相关性肺炎;预防;护理
呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气过程常见的并发症之一，是指患者在接受机械通气治疗48 h后形成的肺炎,其发生率18%~60%,死亡率高达50%,其治疗困难,使原发病的治疗及护理更加复杂化,延长了住院时间,影响预后。VAP的发生与呼吸机的管理及护理操作有密切关系,2007年12月至2010年12月我科对收治的72例VAP患者进行回顾分析,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例,男39例,女33例,年龄在40~78岁，基础病分别为慢性阻塞性肺病32例,脑血管意外22例,心肺复苏术后10例,格林巴利综合征3例,创伤3例,感染性休克2例;采用经口气管插管42例,气管切开6例,经鼻气管插管24例;本组VAP的诊断符合《中华医学会呼吸机病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)的标准。
1.2 方法 对患者采用一次性无菌痰液收集器,经气管插管深入到气管隆突下,吸出痰液于2 h内送检,并行床旁胸片、血常规等检查。
2 结果
经治疗,插管时间为3~20 d,7 d内成功拔管37例,7 d后成功拔管29例,死亡6例;72例细菌分布情况为金黄色葡萄球菌4例,表皮葡萄球菌4例,鲍曼不动杆菌12例,铜绿假单胞菌24例,大肠埃希氏菌15例,肺炎克雷伯菌10例,阴沟肠杆菌3例。
3 预防及护理
3.1 做好消毒工作
重症监护室应定时开窗通风,定期进行空气消毒,定期进行空气培养;护理人员需对患者加强基础护理,因应用机械通气24 h内85%的吸入管道被来自患者口咽的细菌污染,并随痰等进入下呼吸道,成为肺部感染的原因之一;呼吸机管道及相关物品应严格进行高压消毒灭菌,每天更换呼吸机管道1次,加强呼吸机管路的消毒灭菌可降低VAP的发生率。
3.2 气道温热湿化
上呼吸道黏膜是调节吸入空气温度和湿度的重要部位,气管插管后,正常的呼吸通道被改变,温热湿化的功能随之消失,加之机械通气使水分丢失多,导致分泌物干结,产生气道阻塞,引流不畅和发生肺不张;采取呼吸机蒸湿发生器及气管内滴入痰液稀释液两种方法：严格按湿化装置加水线标志加入灭菌蒸馏水,使水温保持在28℃~33℃,使用中及时添加蒸馏水;定时气管内滴入痰液稀释液0.9%生理盐水100 ml加α-糜蛋白酶4000 U和2.5%碳酸氢钠液,两者交替滴入,每半小时一次,每次3~5 ml或根据痰液稀稠程度而定,上述液体均24 h更换。
3.3 管道管理
加强呼吸机管道的管理可降低 VAP 发生率。护理要点：呼吸机管道 72 h更换消毒 1次,用含氯消毒液或健之素溶解液进行浸泡消毒 30~60min,然后用蒸馏水冲洗后晾干备用;集液瓶要放在呼吸环路的最低位,需及时倾倒瓶内冷凝水,以防止逆流, 处理完冷凝水后需及时洗手,以防止交叉感染;雾化罐内药液保留不超过 4 h;氧气湿化瓶内的冷开水每 24 h更换 1 次, 湿化瓶每周消毒 1 次。
3.4 呼吸道管理
当患者出现呼吸对呼吸机抵抗、呼吸窘迫、胸部有痰鸣音、氧分压血氧、饱和度突然降低情况下,应立即进行吸痰。吸痰时严格无菌操作,选用一次性吸痰管,在无负压情况下,将吸痰管轻轻插入10~15 cm,遇阻力退出 1~2 cm,然后打开负压边旋转边退出, 每次吸痰时间少于15 s,同一根吸痰管可先吸气管内分泌物再吸口鼻腔分泌物,但决不可重复插入;另外吸引液及冲洗液分开不可混用。每天分次滴入气道内盐水或者雾化吸入,加强翻身叩背,促进痰液稀释及排出。
3.5 防止误吸
做好鼻饲的护理,采取半坐卧位抬高床头30°~50°,可减少胃食管反流后的误吸,鼻饲前检查胃管是否在胃内,进食前将气管道管气囊充气,鼻饲量200~300 ml/次为宜,密切观察患者面色及呼吸,鼻饲后 30 min内禁止吸痰及叩背,放气囊前彻底吸痰,防止误吸。应用胃肠动力药可减轻胃肠排空延迟,防止胃食管反流,可预防VAP的发生。
3.6 口腔护理
对机械通气患者需给予2~3次/d的口腔护理,以减少细菌数。根据口咽部pH值选用合适的口腔清洗液,通常选用2.5%碳酸氢钠液进行口腔护理,口臭者可应用甲硝唑注射液,对较长时间机械通气的患者需对口腔分泌物进行常规细菌培养,每周一次,再根据培养结果选用合适的口腔清洗液,不应随意使用抗生素进行涂抹,避免耐药菌株的形成。
总之，VAP的发生与呼吸机的管理及护理操作有密切关系,因此应规范操作、加强呼吸机的管理，以预防VAP的发生。
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