集束化护理在晚期肺癌患者PICC 导管维护中的实践论文
晚期肺癌患者通常需要进行多个疗程化疗，采用经外周置入的中心静脉导管(PICC) 可避免反复穿刺外周血管，但随之也带来了导管相关并发症，如置管后局部渗血、静脉炎、感染、过敏等，影响导管继续留置。本研究对晚期肺癌患者PICC 置管期间进行集束化护理，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取2014 年11 月—2016 年1 月收治的晚期肺癌患者291 例，经组织病理学及影像学检查确诊为晚期肺癌，符合PICC 穿刺的条件，且为首次置PICC 管。患者随机分为对照组和研究组。对照组142 例，男71 例，女71 例;年龄41 ～ 73 岁，平均(57. 38 ± 4. 92)岁;Karnofsky(KPS)功能状态评分(39. 84 ± 3. 08)分。研究组149 例，男81 例，女68 例;年龄42 ～ 69 岁，平均(57. 29 ± 5. 01)岁;KPS 评分(40. 27 ± 3. 91) 分。2 组一般资料差异无统计学意义(P > 0. 05)。
1. 2 方法
2 组均采用美国BD 公司生产的PICC(5Fr)导管，用传统的PICC 穿刺法在肘下两横指处穿刺。对照组采用传统PICC 带管维护，在维护期间注意对穿刺点进行消毒，并采用合理的固定方法将导管固定。研究组在对照组的基础上采用集束化护理，内容包括:
①成立集束化护理小组，对护理人员进行洗手法、局部消毒法、脉冲正压冲管和封管手法的集中培训。完成培训后对护理人员打分，定期对其护理进行监督与指导。
②对入院患者进行评估，确定置管时间、导管种类、置管长度及穿刺点部位及手法。
③按照学习的洗手法及消毒法灭菌消毒后对患者进行治疗，并注意治疗材料的包装及有效期。
④置管前与患者主治医师沟通，确定穿刺部位、置管深度及通过PICC 输注的药物特性;取得患者配合，并协助其处于仰卧位，将穿刺部位置于局部无菌的环境中完成穿刺，在输液过程中合理安排药物输注次序。
⑤导管维护:观察患者置管后是否发生移位、感染等并发症;更换贴膜时在患者臂下垫一块治疗巾，按住导管尾端接头，由上至下去掉贴膜，用酒精及碘伏消毒后换上新的贴膜;定期采用生理盐水对导管进行冲洗，防止导管堵塞;另外采用合理的方法进行封管，该步骤是PICC 维护防止导管堵塞的关键步骤，在患者药物输注完成之后，采用生理盐水进行冲洗并采用肝素钠进行封管。
⑥告知患者置管部位不要剧烈活动;嘱咐患者置管部位发生皮疹、红肿时及时与医护人员联系。
1. 3 观察指标
观察2 组PICC 置管成功率、并发症发生率及护理满意度。采用自拟满意度评价表对护理人员的服务进行评价，分为非常满意(≥85 分)、满意(70 ～ < 85 分)，不满意( < 70 分)。总满意率=(非常满意例数+ 满意例数) /总例数× 100%。1. 4 统计学方法
采用SPSS 19. 0 统计学软件进行分析，计数资料以百分率(%) 表示，采用χ2 检验，P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 2 组PICC 置管并发症发生率及置管成功率比较研究组堵管、导管脱出发生率低于对照组，一次置管成功率高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0. 05)。
2. 2 2 组护理满意度比较研究组护理总满意率为92. 62% (138 /149)，高于对照组的73. 24% (104 /142)，差异有统计学意义(P < 0. 05)。
3 讨论
晚期肺癌患者长期遭受疾病折磨，机体抵抗力差，化疗需要多次穿刺，伤口常发生感染。PICC导管是经过外周静脉穿刺置入上腔中心静脉的导管，该导管可以在一定期限内长期滞留在静脉中，对治疗中的各种药物进行输注。PICC 置管解决了多次穿刺输注药物对患者皮肤造成的损伤，能使患者顺利完成治疗;此外，传统静脉注射治疗时，药物输入血流较快的中心静脉时，由于药物浓度高、渗透性强、刺激性大容易对患者的血管造成损害，而PICC 管输注的药物经过中心静脉到达外周时，能对药物浓度完成迅速稀释，缓解药物对血管造成的不良反应。
随着PICC 导管应用的推广，临床也发现了多种并发症，如血流感染、导管堵塞、导管移位及静脉血栓，其产生原因主要有:
①晚期肺癌患者肺功能严重损伤，多伴随咳嗽等症状，导致患者的胸腔压力增大，血液回流，造成导管堵塞;另外由于封管及冲管方法不当也可能引起导管堵塞。
②由于对PICC 置管患者固定时未使用合理的`粘贴材料，导管固定不牢，在翻身时出现导管移位或脱出。
③肺癌患者在进行治疗时置管区域血液流动缓慢，血液处于高凝状态，增大了静脉血栓形成的可能性。本研究结果显示，对照组中3 例出现血流感染，该并发症与患者自身免疫力有关，其中有2例是因为自身卫生管理不佳而发生感染，1 例是因为未进行无菌操作发生感染;堵管及血栓各12例、1 例，这是由于PICC 置管后局部血管血液流速减慢，导管在血管内造成异物使血管收缩，加之患者血液呈高凝状态，造成导管堵塞及血栓;导管脱出16 例，主要原因是护理人员在置管时深度不够，导管固定不牢，未按要求粘贴敷料。
集束化护理策略是提高护理可行性、有效性及依从性的有效策略，其将护理的具体单元集合在一起，实现对难治疾病的综合护理。集束化护理通过对护理人员进行培训、考核，并对护理流程进行统一规定，明显提高了护士的综合素质;另外对研究组患者进行细致的护理，对减少并发症的发生也起到良好作用。本研究结果显示，研究组堵管、导管脱出发生率低于对照组，一次置管成功率和护理满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P < 0. 05)。
综上所述，集束化护理应用于晚期肺癌患者的PICC 带管维护，能明显减少并发症的发生，缓解护患关系。
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