蛛网膜下腔出血再发诱因分析及护理对策论文
【关键词】 蛛网膜下腔出血 护理
蛛网膜下腔出血（SAH）可分为损伤性和非损伤性（自发性）两大类。自发性蛛网膜下腔出血主要为脑动脉瘤所致，约占卒中的10%～15%［1］。而再出血是影响SAH预后的重要因素，病死率高达60%～100%［2］。过早活动、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情绪激动等是再出血的主要诱因。针对诱因，采取相应的护理对策，对减少再出血，降低病死率具有重要意义。我科自1996年5月～2006年10月共收治167例SAH患者，对其中由于诱发因素所致再出血31例进行分析，报告如下：
1 临床资料
我科收治167例SAH患者，其中男77例，女90例；年龄最小18岁，最大82岁，平均50岁；治愈89例，好转59例，死亡19例；本组31例致再出血诱因中过早起床活动5例，便秘10例，尿潴留7例，用力咳嗽4例，情绪激动5例。
2 诱因分析
2.1 过早活动
应绝对卧床休息4～6周。由于脑血管瘤破裂口愈合未够牢固，起床活动导致血压突然增高，使未愈合血管再次裂开致出血。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为40%，存活者约1/3复发。以发病后2周复发率最高，其次为第3～4周，因此强调卧床时间不能少于4周［3］。
2.2 便秘、尿潴留
尿潴留用力排尿及大便秘结用力排便时，腹压增高，血压上升，可致脑血管破裂。
2.3 用力咳嗽
用力咳嗽、喷嚏等均可引起血压上升，导致脑血管瘤再次破裂出血。
2.4 情绪激动
由于患病、生活中的一些突发事件，可使患者产生紧张、焦虑、情绪激动等不良心理，致使体内儿茶酚胺释放增多，使血压升高。此外还可引起血管痉挛，血压升高，从而导致再出血。
3 护理对策
3.1 休息与活动
SAH患者经CT或腰穿术确诊后须绝对卧床休息4～6周，吃喝拉撒都应在床上进行。任何情况下都不能下床。尽量就地治疗，并减少不必要的检查，必要外出检查时须将床一起移去。不仅要让患者明白绝对卧床的重要性，也要让其家属切记。在患者卧床时间达4周后，在医生的指导下先垫高床头作半卧位，再逐渐起床。本组病例中5例因不听医务人员劝告，在不允许起床的`时间内，提前起床活动（小便、进食），突然跌倒在地，并且意识障碍逐渐加深，昏迷。4例出现呼吸心跳骤停死亡，1例病情加重自动出院。患者在卧床期间护士应协助其翻身，预防压疮发生。翻身动作应轻柔，避免用力推、拉、拖，并要保持床铺清洁干净，给患者一个舒适、轻松的住院环境。
3.2 大小便护理
加强宣传教育，保持大小便通畅。对清醒患者及其家属要说明发生便秘和尿潴留的可能性及发生后的危害，使他们对排便情况予以足够的重视。嘱患者不可忽视便意，力争养成床上排便的习惯。指导患者床上排便。护理人员要耐心向患者说明床上排便的重要性，否则对病情不利，以取得患者的配合。排便时取较为舒适的体位，将床头抬高15°～30°，以增加患者舒适感；易于排便。同时也利于静脉回流和减轻脑水肿，降低颅内压。
对有便秘者可用缓泻剂或开塞露。便秘时避免屏气用力排便。尽量避免灌肠，以免增加腹压致血压升高。对于便秘严重者应进行*门指诊后直接从*门取出粪便。能进食者嘱其多饮水，进食高维生素、含较多粗纤维食物，适当吃一些新鲜蔬菜和水果，如香蕉。 可在医生允许下冲服蜂蜜，以润滑肠道，疏通大便。本组有10例用力排便后致再出血（经CT或腰穿证实），后经积极治疗而治愈好转6例，死亡4例。小便失禁需留置尿管，无昏迷者鼓励多饮水，可冲洗尿路防尿路感染。尿潴留患者要及时导尿，以防患者用力排尿及因膀胱过度充盈致腹压增大，血压上升致再出血。
3.3 预防并发症
由于SAH患者卧床时间长，容易发生坠积性肺炎，引起咳嗽、咳痰。我们要经常协助患者翻身拍背。有痰时指导患者轻轻地将痰咳出，或按医嘱给予止咳去痰药，避免用力咳嗽、咳痰。痰稠难咳者可雾化痰液使之易咳出。
3.4 心理护理
3.4.1 SAH无昏迷者，其情绪好坏也直接影响疾病预后
由于卧床时间长，他们总会有不同程度的紧张、焦虑的情绪，及对病痛、病残和对死亡的恐惧。此时我们护士应主动向患者介绍周围住院环境，多询问、多关心、多接近患者，消除他们不良情绪，让其对自己的病情有思想准备。室内可适当放置花卉，让患者欣赏音乐，唤起患者乐观情绪。室内挂日历和时钟，增加患者时空感，减轻紧张和恐惧情绪［4］。
3.4.2 减少和杜绝不必要的探视
需告知家属不要在患者面前谈论病情或表现出哀痛、悲伤的情绪，配合医务人员保持患者平和心态，使其情绪稳定。避免过忧过喜，对生活中的一些突发事件尽可能低调处理［4］。本组有3例患者住院6周好转，给予办理出院时，因心情过于兴奋，突发再出血致病情加重，抢救无效死亡。
3.5 其他
重点观察患者有无头痛、呕吐、颈项强直等，注意意识、瞳孔及眼底、血压变化情况，也是防止SAH再发的关键。患者出院后，应嘱其戒烟戒酒，定时量血压。并建立医疗服务卡，保持与患者社区医疗单位的联系，坚持随访。
诱发因素对SAH预后影响甚大，是增加SAH患者致死、致残率主要因素之一。我们医务人员、患者、家属应高度重视。在护理患者的全过程中，应将护理程序贯穿护理工作的始终，使患者得到系统化整体护理，积极配合治疗，去除诱因，减少致死、致残率；也是提高其治愈率，延长生命，提高生活质量的重要保证。
【参考文献】
［1］史玉泉.实用神经病学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2000：649.
［2］方向绍.原发性蛛网膜下腔出血早期死亡高危因素及预后数学模型的建立［J］.中国急救医学，2003，23(6)：374.
［3］黄友岐.神经病［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2000：161.
［4］李雯华.医学心理学［M］.郑州：中国商业出版社，1993：173-174.
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