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高血压脑出血手术方式选择探讨
【摘要】 目的 探讨高血压脑出血的适宜手术方式，为提高临床疗效提供依据。方法 分别采用大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术共治疗高血压脑出血212例。结果 根据不同病情灵活采用三种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论 根据病情变化选择不同手术方式符合微创原则，三种术式各有其相对的适应证。
【关键词】 高血压脑出血;大骨瓣开颅血肿清除术;小骨窗开颅血肿清除术;钻孔血肿抽吸引流术
[Abstract] Objective To explore the proper surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage,which could be regarded as the bases of clinical application.Methods 212 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by craniotomy accompanied by cranioplasty,keyhole approach,and hematoma aspiration.Results The marked treatment effects were achieved by using the surgical methods mentioned above.Conclusion The indications of three surgical treatment methods vary,while they applied according with the priciple of minimal invasive.
[Key words] hypertensive cerebral hemorrhage;craniotomy accompanied by cranioplasty;keyhole approach;hematoma puncture and aspiration
高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等。我们自2001年1月至2008年12月，根据患者病情变化分别采用上述三种手术方式共治疗本病212例，取得了满意的疗效，现就手术方式的选择做如下探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 大骨瓣开颅血肿清除术治疗 98例，其中男58例，女40例;年龄42～83岁，平均63岁，有高血压病史17～41年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级4例，Ⅲ级29例，Ⅳ级38例，Ⅴ级27例。头颅CT提示基底节出血79例，其中破入脑室51例，皮层下出血19例，血肿量平均45 ml;中线结构移位<10 mm者50例，>10 mm者38例;术前一侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔散大11例。
1.1.2 小骨窗显微手术治疗 26例，男15例，女11例;年龄39～89岁，平均65岁，有高血压病史22～49年。术前意识状况分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，Ⅳ级11例，Ⅴ级12例。头颅CT提示血肿均位于基底节，破入脑室10例，血肿量40～60 ml;中线结构移位<10 mm者13例，>10 mm者11例。术前一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大4例。
1.1.3 钻孔血肿抽吸引流术治疗 88例，男52例，女36例;年龄41～73岁，平均61.6岁，有高血压病史12～38年。术前意识状况分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级26例，Ⅳ级35例，Ⅴ级4例。头颅CT提示血肿量<40 ml者36例，40～60 ml者46例，>60 ml者6例;中线结构移位<10 mm者50例，>10 mm者38例;一侧脑室积血29例，两侧脑室积血35例，全脑室积血24例。术前一侧瞳孔散大50例，双侧瞳孔散大2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 (1)基底节区脑出血：多选用扩大翼点入路，翻开肌骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管后切开岛叶皮质2 cm，显露血肿;如颅内压力较高，则沿颞中回或颞上回切开脑皮质2～3 cm，显露血肿，直视下清除血块并进行适当止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不放置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外放置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。(2)皮质下出血：根据血肿所在部位开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室，争取手术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清凉为止。(4)如血肿清除后脑组织塌陷不明显，则去骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。 1.2.2 小骨窗显微手术血肿清除术 根据头颅CT定位，避开Wernicke区等重要的功能区，选取血肿最大、最表浅处做长约3～4 cm直切口，乳突撑开器撑开头皮，用铣刀做直径2.5 cm左右的小骨窗，瓣状切开硬脑膜后翻开、固定。选择相对无血管区非功能区，用脑针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下电凝切开2 cm左右皮层，自动拉钩牵开皮质，不断调整显微镜视角和患者的头位(通过调整手术床)，尽量清除血肿并适度止血。此时脑压多较低，血肿腔一般不放置引流管，尽量缝合硬脑膜，小骨瓣复位固定，缝合颞肌及其筋膜、头皮各层。
1.2.3 钻孔血肿抽吸引流术 多在局部麻醉下完成，根据头颅CT扫描定位血肿，选择血肿距离头皮最近、血肿最大、无大血管经过的亚区进行标记，测量血肿中心距离头皮的距离，确定穿刺方向，然后局部麻醉，颅骨钻孔，电凝切开硬脑膜，用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点进针，进入血肿时多有突破感，达到预定深度后拔出针芯，可见部分血肿流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血肿。残余血肿分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10 000 u，夹管1 h后放开引流管引流，动态复查头颅CT，直至血肿<5 ml后拔管。
1.3 疗效判定 统计各组患者术后意识状况分级、死亡例数、并发症以及再出血情况。
2 结果
大骨瓣开颅血肿清除术治疗98例，有6例死亡，死亡率6.1%，死亡病例均为术前双侧瞳孔散大患者，死亡时间都在术后1周之后，其中因持续严重消化道出血死亡2例，严重肺部感染死亡1例。术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级51例(52%)，Ⅲ级26例(26.5%)，Ⅳ级15例(15.3%)。所有患者术后次日复查头颅CT，有4例发生不同程度的再出血，但均无须再次手术;有16例术后早期发生脑梗死，经治疗后好转。
小骨窗显微手术治疗26例，无死亡病例，术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级20例(76.9%)，Ⅲ级5例(19.2%)，Ⅳ级1例(3.8%)。所有患者术后次日复查头颅CT无再出血;有1例术后发生脑梗死，经治疗后好转。
钻孔血肿抽吸引流术治疗88例，术后均在血肿腔分次注入尿激酶治疗，以残余血肿<5 ml为拔管标准，平均拔管时间65 h。术后有56例发生少量颅内积气，均在1周内吸收。术后发生肺部感染10例，上消化道出血9例，尿路感染7例，经治疗后均治愈。死亡5例(5.7%)，死亡原因为脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭。术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级52例(59.1%)，Ⅲ级22例(25%)，Ⅳ级9例(10.2%)。
3 讨论
尽管目前的随机对照研究仍未表明高血压脑出血的外科手术疗效优于内科治疗，分析可能是由于病例数不够，或者入选外科手术治疗组的患者病情较重所致[1]，手术治疗仍然是当前治疗高血压脑出血的重要手段。该病患者病情的差别较大，发病后有效治疗时间较短，其治疗提倡个体化：即根据血肿大小、出血部位、对内科治疗的反应、年龄、全身状况、基础疾病、有无并发症等，结合现有的医疗条件进行综合判断，选择最适宜的手术方式，不能拘泥于一种术式[2～5]。本组患者手术死亡率较低，术后神经功能恢复良好，笔者的体会如下。
大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，可应用显微外科技术彻底清除血肿，止血相对可靠，减压充分是其优势，但手术创伤明显较大，适用于术前已经发生脑疝(失代偿期)的患者。该术式对手术设备要求相对较低，适合在基层医院开展。术中血肿清除后如脑压较低，脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无须二次手术行颅骨成形术;如清除血肿后脑压仍较高，脑组织无明显塌陷，应果断去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。
小骨窗显微手术也称锁孔手术，是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术，是微创神经外科的重要内容之一。神经外科锁孔手术理念的核心在于：根据病灶的大小、部位、局部解剖等因素，个体化设计手术入路，充分利用自然解剖间隙和有限的空间，减少不必要的结构暴露或破坏，应用精湛的显微手术技术，以最小的创伤取得最好的手术效果[6]。在临床应用过程中强调“个体化”原则：一方面，术前仔细研究患者的头颅CT，根据血肿的大小、部位、重要的骨性标志，以及周围脑沟、脑回的相对位置关系，个体化设计手术切口和骨窗，通过直径2～3 cm大小的骨窗，在显微镜下尽量沿脑沟分离，通过最短的手术路径进入血肿腔，不断调整显微镜视角和患者的头位，尽量减少脑压板的应用，用较细的吸引器和双极电凝器可完全清除血肿并进行较满意的止血;另一方面，要考虑到手术者的个体化因素，根据手术者个人的操作水平结合患者病变情况进行综合考虑，达到最小创伤和最佳疗效的目的。该术式兼具血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，需要分离切开的肌肉等组织少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微[7]。但该术式要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创要求，对手术器械的要求也相对较高。 钻孔血肿抽吸引流术可在局麻下进行，操作简便，手术损伤小，其成功的关键是要保证引流管置于血肿的中心部位，避免损伤血肿壁引起再出血。根据头颅CT定位血肿，徒手用较粗的穿刺针带引流管穿刺，若有条件采用CT立体定向仪穿刺血肿则更为精确。可通过置入的硅胶引流管抽吸部分血肿，对不易吸出的血肿可分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿液化后引出。通过实践，该方法临床应用较广[8]，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿;全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者;部分出血量不大、意识清醒的瘫痪患者，本法可促进功能恢复。该术式的缺点是可能发生再次出血，如系动脉出血，因止血困难，可能会造成严重后果;且往往难以一次性彻底清除血肿，故该方法失败者应及时改用开颅血肿清除术，对于那些出血量大、病情进行性加重的患者不宜采用。本组有5例术后死亡，均为术后早期死亡，分析原因，可能与血肿抽吸后再次大量出血、血肿清除不完全造成颅内压力较高以及血压控制不佳等因素有关。
总之，采用钻孔血肿抽吸引流术的手术创伤最小，疗效较为肯定，但如血肿很大、出现脑疝的危重患者，大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择;小骨窗显微手术创伤小、手术快捷、术后恢复快，值得提倡，但要求手术者具备熟练的显微外科基础。
【参考文献】
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2 Mitchell P,Gregson BA,Vindlacheruvu RR,et al.Surgical options in ICH including decompressive craniectomy.J Neurol Sci,2007,261(1-2):89-98.
3 Broderick J,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.Stroke,2007,38(6):2001-2023.
4 夏国道,姚建社,包平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析.中华神经外科杂志,2003,19(3)：231-232.
5 Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke,2009,40(4):1533-1538.
6 Perneczky A,Müller-Forell W,Van Lindert E.Keyhole concept in neurosurgery.With endoscope-assisted microsurgery and case studies.Stuttgart:Thieme Verlag,1999.
7 兰青.积极开展神经外科锁孔微创手术.中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(3):97-99.
8 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社,2000,331-333.
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