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大骨瓣开颅联合高压氧救治重症颅脑损伤的体会
【摘要】 目的 分析脑挫裂伤并颅内血肿的致伤原因，探讨大骨瓣开颅联合高压氧救治重症颅脑损伤的疗效。方法 对我院2000—2009 年收治的脑挫裂伤合并颅内血肿患者(40 例)进行总结性回顾。结果 存活32 例(80%)，良好14 例(35%)，中残8 例(20%)，重残(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%)。结论 早期CT扫描，明确诊断，尽早行标准外伤大骨瓣减压术联合高压氧救治脑挫裂伤合并颅内血肿疗效肯定，值得借鉴。
【关键词】 标准外伤大骨瓣;脑挫裂伤并颅内血肿;高压氧
重型颅脑创伤是颅脑创伤治疗的重点，脑挫裂伤并颅内血肿是颅脑创伤治疗的难点，虽然近年来设备与技术都有一定的更新，但病死率仍很高。为提高颅脑创伤的治愈率，我们予早期CT扫描，尽早明确诊断，采用标准外伤大骨瓣减压术联合高压氧等措施，从2000年至2009年收治了40例脑挫裂伤并颅内血肿患者，均手术治疗，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男28例，女12例，男：女=7：3，年龄8～72岁，平均41岁，受伤至入院时间1～6 h，平均2 h，伤情判断：GCS：4分：6人，5分：4人，6分：5人，7分：9人，8分：14人，9分：2人。单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大6例，血压下降5例，呼吸不规则5例。
1.2 致伤原因，见表1。
表1 脑挫裂伤并颅内血肿至伤类型致伤类型例数构成比摩托车—自行车615.0摩托车—障碍物820.0摩托车—行人25.0汽车—自行车25.0行人—火车12.5跌伤717.5打击伤820.0天然气爆炸及油管砸伤615.0合计40100.0
1.3 损伤类型 见表2。
表2 颅脑损伤的损伤类型类型(脑挫裂伤伴血肿)例数构成比死亡数死亡率(%)硬膜外血肿1025.000硬膜下血肿1537.537.5脑实质内血肿1025.037.5硬膜外血肿伴脑实质内血肿512.525合计40100.0820
1.4 合并伤 肋骨骨折及气胸2 例，胫腓骨骨折2 例，腹腔实质性脏器伤2 例。
1.5 治疗 入院后急诊行CT扫描，明确诊断，急诊手术。
(1)手术方法[1]：(一侧额颞顶大骨瓣开颅，头皮切口起自颧弓向上—耳屏前1.5 cm—绕过耳廓—绕顶结节后—矢状线中点沿中线向前—前发髻，形成大“?”行皮瓣，骨窗向下平颧弓上缘，向上距中线约2 cm，余部分紧邻皮缘下开窗，仔细探查，彻底清除血肿及失活脑组织，完善止血，硬膜扩大减张成形缝合，硬膜修补材料用颞浅筋膜。皮下和(或)硬膜下放引流管。此术式用于一侧脑挫裂伤，硬膜下或脑内血肿。双额大骨瓣开颅术[2]头皮沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓，骨窗下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点，骨瓣整块取下，“十”字切开硬膜，探查后，彻底清除血肿及失活脑组织，完善止血，此术式用于双侧额颞脑挫裂伤，硬膜下血肿或硬膜外血肿;
(2)患者术后短期内不能清醒者，在手术室即予气管切开，改善通气，防止缺氧及肺内感染。术后ICU病房，常规予降颅压，止血，制酸(防止消化道出血)，营养脑细胞等治疗;
(3)本组病例均行高压氧治疗，呼吸循环稳定后，排除活动性出血，心脏传导阻滞，肺气肿等禁忌症[3]。术后2 周内行高压氧治疗24 例，1 个月内9 例，2 个月内7 例。意识清醒者直接供氧，意识不清醒者面罩吸氧，治疗期间压力维持在2.0 大气压，每天1 次，每次治疗90 min，10 次为1 个疗程，最少做1 个疗程，最多做3 个疗程。
2 结 果
40 例脑挫裂伤并颅内血肿患者经标准外伤大骨瓣开颅联合高压氧治疗，恢复良好14 例(35%)，中残8 例(20%)，重残(20%)，植物生存2 例(5%)，死亡8 例(20%),术后并发脑组织膨出11 例，脑梗塞5 例，癫痫6 例，脑积水7 例。
3 讨 论
脑挫裂伤并颅内血肿患者，绝大多数为重型颅脑创伤，一部分患者入院时即有脑疝，病情危重，预后不良。近年来，多数人均认为小骨窗及常规开颅对重型颅脑创伤疗效较差。标准外伤大骨瓣开颅减压疗效较好，治疗了一部分双侧脑疝濒于死亡的患者[4]。本组病例均应用大骨瓣开颅并联合高压氧治疗，我对此有以下几方面体会：
术后应用依达拉奉、尼莫地平、复方丹参等药物，清除自由基，保护缺氧脑组织，对抗脑血管痉挛，改善微循环。早期气管切开，保护呼吸道通畅，以减少肺部并发症。
标准外伤大骨瓣开颅体会：(1)骨窗大，减压充分，尤其额叶底面挫裂伤，颅底的特殊结构使得挫裂伤后的脑组织与周边水肿共同形成占位效应，单纯血肿量不能准确反映占位程度[5]。因此必须使其减压充分，才能缓解颅内高压对脑组织的压迫。同时，骨窗大也使清除血肿及失活脑组织能真正彻底;(2)位置低可以处理前颅窝，中颅窝底出血。以前，临床上遇到中颅窝底出血，常规开颅，骨窗小，处理起来比较棘手，还要扩大骨窗，很被动，术后脑组织可能嵌顿，坏死，有时损伤可能更大;(3)冠切双额大骨瓣开颅还可以发现并处理上矢状窦前1/3的撕裂及出血;(4)处理蝶骨嵴反折局部，解除脑压升高对侧裂血管及周边血管的压迫，使脑血循环通畅;(5)去骨片问题，如果是硬膜外血肿，脑挫裂伤相对较轻，有脑搏动，无明显脑膨出，可以考虑骨片放回原位。本组有3 例骨片放回原位;(6)骨窗不应过大，下方开至平颧弓上缘，就能完全达到减压效果。另外，大骨窗减压，可能造成脑穿通畸形，脑积水，皮下积液等并发症，但患者脑挫裂伤并颅内血肿，部分有脑疝，有生命危险，应行此手术，才能挽救患者生命。
高压氧治疗，脑外伤性损伤后出现缺血缺氧性损害是常见的病例过程。损伤后即可出现低氧血症，低血压，贫血等。缺氧和低氧血症的影响，更多的是对于继发性脑损伤的病理学改变上。另外神经外科手术后，由于脑血管痉挛，阻塞以及脑水肿等原因，导致神经功能障碍加重，而高压氧能增加血氧含量，提高氧分压。高压氧状态下，脑血流量减少，可降低颅内压，从而可显著改善脑缺氧状态[6]。高压氧可减少伤后有害因子(如儿茶酚胺，单胺类等)的形成及释放，减轻对脑组织的继发性损害，起到脑保护作用。本组病人均行高压氧治疗，6 例病人行2 个疗程高压氧治疗后，由意识不清转为清醒，病情明显好转。本组有1 例病人为左额颞顶硬膜外血肿，右颞对冲性脑挫裂伤，硬膜下血肿，双侧脑疝，濒临死亡。行快速双侧开颅去骨瓣减压术后病情平稳后，即予高压氧治疗，3 个疗程后患者意识逐渐转为清醒。本人认为脑挫裂伤并颅内血肿行标准外伤大骨瓣开颅联合高压氧治疗是最有效，最重要的治疗方法。
【参考文献】
[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14：381.
[2] 刘佰运，江基尧，张赛.外伤大骨瓣手术方法介绍[J].中华神经外科杂志，2008，24：153.
[3] 易声禹，只达石.颅脑损伤治疗[M].北京:人民卫生出版社，1999：103.
[4] 沈良军，江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8：384-385.
[5] 刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京：北京科学技术出版社，2007:71-149.
[6] 王忠诚.神经外科学[M].湖北科学技术出版社，1998：317-343.
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