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血液灌流抢救急重症中毒的观察及护理
【论文关键词】血液灌流；急重症中毒；观察；护理
【论文摘要】目的：床边血液灌流（HP）治疗急重症中毒的观察护理。方法：采用重庆单泵及丽珠血液灌流器在病床边建立体外循环通路治疗护理18例。结果：16例抢救成功，2例因病情过重，抢救无效死亡。结论：床边血液灌流是抢救急重症中毒的有效措施，做好灌流监护是抢救成功的关键。
血液灌流（Hemoperfusion）又叫血液吸附，是一种在体外循环中应用高分子吸附剂直接清除人体血液中的外源性和内源性毒物的一种血液净化手段，血液灌流装置由灌流器、吸附树脂和血泵组成，血液灌流中最主要的过程是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使血中毒物被吸附或清除。由于血液灌流是采用重庆山外山的单泵机，设备简单，使用方便，技术易于掌握，方便携带，可到床边进行抢救，符合突发、尤其是需要呼吸机辅助的危重患者就地抢救的处理要求，适合基层医院。我院急诊科实质是门诊输液室，承担全院的门诊输液、肌注、静注、皮试，既无留观病房，更无ICU，只有一间抢救室，血液灌流在此进行，我科自2005年10月至2009年2月共做血液灌流18例。
1 资料
1.1 一般资料
18例中男8例，女10例，年龄最大65岁，最小15岁。平均年龄40岁，均口服致毒物质：安眠中毒6例，有机磷中毒9例，杀鼠剂中毒2例，草乌中毒1例；就诊时3例处于嗜睡状态，15例处于中至深度昏迷，从服药至HP时间为2～8小时。
1.2 方法
采用丽珠血液灌流器，股静脉穿刺置管，行血液灌流2.5小时，停止治疗之前半小时停泵肝素，半小时后回血，遵医嘱给予鱼精蛋白等量中和肝素。
2 血液灌流前的准备
2.1 加强护理做好解释工作
患者及家属对HP不了解，清醒患者易产生恐惧、焦虑、紧张心理，护士应做好解释告知工作，使之积极配合。
2.2 灌流器的准备
根据病人的情况选择灌流器的容量。成人与儿童的容量有所不同，要了解灌流器的性能以及生物相容性。在排气过程中尽量排净，以免树脂颗粒包裹气泡影响疗效。首先用5%葡萄糖500ml预充管路和灌流器，目的是防止低血压，继用生理盐水1000ml中加肝素20mg继续冲管，并轻轻拍打灌流器以排尽空气。
2.3 血液环路
使用管路要与血泵相匹配。成人使用泵管外径为8mm，儿童使用6.5mm。
2.4 血管通路的准备
采用艾贝尔单针双腔导管直接股静脉穿刺置管，优点：可以保证足够的血流量，基本上不受病人的体位、血压等因素而影响，病人的痛苦小。连接动脉端，开动血泵100ml/min血流量，当血液进入灌流器约1/2时停止血泵，静脉管路无气泡时连接静脉端，打开止血钳，开动血泵，循环建立后，血泵逐渐开至200ml/min血流量。
2.5 肝素的准备
使用肝素钠作为抗凝剂，不能用低分子肝素钙（钠），可能会被灌流器吸附，降低抗凝的作用。由静脉端注入肝素首剂50mg或0.5～1mg/kg体重，给于全身抗凝，肝素追加量8～10mg/h泵入，提前半小时停泵肝素，半小时后回血，遵医嘱给予鱼精蛋白等量中和肝素。
3 血液灌流中的监护和处理
3.1 严密观察病情
3.1.1 持续心电监护，专人守护，密切观察患者的神志、瞳孔、面色、BP、P、R、T、SPO2、尿量的变化，并做好记录。灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳、血流量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降，应先补足血容量或用升压药维持血压正常后再行灌流。
3.1.2 密切观察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的颜色变暗黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗，提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用鱼精蛋白对抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕变扁，即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。
3.1.3 密切注意有无空气栓塞或树脂粒栓塞，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。注意观察患者有无胸闷、呼吸困难，肢端有无肿胀、紫绀。防止空气栓塞，静脉壶的液面不可过低。
3.1.4 密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固定是否妥当，烦躁病人要防止管路吸贴血管管壁、脱落、扭曲。如果发生管路抖动，应立即调整穿刺针的位置，以保证血流通畅，可遵医嘱适当使用镇静剂。
3.1.5 观察病人肢端颜色及皮温，适当调高室温，加盖被保暖，保持血液温度在37℃。
3.2 凝血时间
血液灌流前应测病人的血小板、出凝血时间，血常规、电解质。定时监测有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。
3.3 保持呼吸道畅通
患者取平卧头偏一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息死亡。保证氧气供给，氧流量4～6L/min。
3.4 出血的观察
血液灌流过程中对血小板的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，其主要表现皮下出血及血尿，一般发生于灌流开始的2h内。观察患者有无口鼻腔及皮肤黏膜出血，注意呕吐物及排泄物的颜色、量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，24h内禁止肌注。
3.5 灌流综合症
血液灌流30～60min后，个别患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状。这可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其它刺激因子有关。
3.6 降低其他物的疗效
由于灌流器对多种药物无选择性的吸附，会使其他的药物在灌流的这段时间内疗效减低或消失。所以，除必须要使用的药物外，可避开灌流的时间，以减少药物的浪费和药物的疗效观察。
3.7 严格执行操作规程及消毒隔离制度，加强血液灌流管道系统的接头，防止滑脱，在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染，以保证病人的HP效果。
4 灌流后的护理
4.1 灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所降低，出血倾向仍存在。因此，应定时监测血小板及出凝血时间，注意穿刺部位局部压迫止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。做血液灌流治疗后24小时内尽量避免进行创伤性的操作。
4.2 部分患者灌流后意识尚未完全恢复，仍需按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外界刺激的反应，做好基础护理，防止并发症。
4.3 护理
急重症中毒患者，服毒的原因是由于、家庭、自身等因素导致的心理失衡，因而采取极端的行为损坏自己。待患者意识恢复后护理人员应针对其心理特征，予以情绪上支持和认识上的帮助，减轻患者心灵上的创伤，唤醒患者重新生活的信心。
5 小结
急重症中毒应强调争取时间，对抢救各类中毒患者经积极内科治疗，如洗胃、导泻、解毒剂的应用、吸氧、改善呼吸、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。于服毒6～8h内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒物中毒成功的关键。血液灌流只能清除毒物本身而不能纠正毒物引起的病理、生理改变，必须在综合治疗的基础上争取早期施行血液灌流，清除率较高，可缩短昏迷时间，减少并发症，提高治愈率，降低死亡率。而加强血液灌流的前、中、后护理，严密观察病情，严格执行各项操作规程，防止并发症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人成功的重要保证。随着血液灌流技术的发展，血液灌流从05年在我科开展至今，及时、有效、高效的挽救了病人的生命，为保存病人生命、提高生命质量奠定了坚实的基础，为急诊抢救病人开拓了一片新天地！
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