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胸科手术麻醉中的单肺通气
为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。目的 讨论胸科手术麻醉中的单肺通气。方法 对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。结论 行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。胸科手术 麻醉 单肺通气
一 单肺通气的绝对指征
为防止血液、脓液由病侧肺进人健侧肺是双腔支气管插管、单肺通气的绝对指征。双肺交叉感染后可能造成广泛肺不张、脓毒血症和肺炎。支气管胸膜漏或气管皮肤漏则表现为正压通气时气道阻力下降，不能产生足够的肺泡通气；而巨大肺泡在正压通气时可能发生肺泡破裂。对该类病人应给予双腔插管，两肺分别选择性通气。
二 单肺通气的相对指征
在临床实践中，双腔支气管插管常用于肺叶或肺切除，以及胸主动脉瘤手术，由于这些手术相对比较困难，良好术野暴露和相对术野安静尤为重要。肺下、中叶手术和食道手术也属相对适应证，但有些外科医生习惯于手术侧肺萎陷，从而有助于减少开胸器和手术操作造成的损伤，方便操作，视野暴露更好。行胸腔镜检查时，如不是保留自主呼吸，在肋间神经阻滞下操作，全麻时单肺通气更有助于病侧肺检查。
三 单肺通气方法
(一)支气管堵塞
1.支气管堵塞管(Bronchial Blocker) 支气管堵塞管可用于肺隔离。Magill首先描述了在纤维支气管镜引导下放置支气管堵塞管至非通气侧肺，将该管远端的气囊充气，可阻滞]该侧肺通气。阻塞侧管腔可以从其顶端吸引支气管远端的分泌物，也可依据临床情况由该腔吹人氧气。常规的气管导管只插入气管，该技术可用至12岁以下的儿童。然而。由于该支气管堵塞管套囊需要较高的囊内压力，因此，容易从支气管滑至气管，妨碍通气，并达不到肺隔离的目的。这种支气管阻塞套囊和管的移位还可见于病人改变体位或外科手术操作中。对存在支气管胸膜漏韵病人术单如肺隔离不好，可能造成健肺污染，甚至可威胁生命。
2.动脉栓子清除管(Arterial EmbolectomyCatheter)应用Fogarty管(一种用于血栓清除的管道)可选择性阻断某一气道。放置该管应该在纤维支气管镜引导直视下进行。在纤维支气管镜退出后将传统的气管导管插在该管侧面。
(二)双腔支气管导管
该管是目前在肺隔离、单肺通气中应用最多的导管，虽种类较多，但基本设计相同，即两腔管包绕在一起，其中一腔管较长可进入一侧肺的主支气管，另一腔管开口于气管的远段。两个腔管的套囊充气后可行肺隔离。右侧支气管导管的侧上方有另一开口，以供右上肺叶通气。
1.Robertshaw管。该管分左和右侧支气管导管，不含气管隆突小钩。特点为有效管腔较大，有利于吸痰等，并造成的气道阻力较小，弯曲度较适应于人体，摆放体位时不易导致呛咳等。型号有35、37、39和41号。另外有28号可用于/ML。优点包括插管、确定位置较容易，在纤维支气管镜下插管容易通过套囊颜色确定导管位置是否正确。由于其设计为低张力套囊，因此适用于ICU需长时间呼吸的病人。
2.双腔管位置的确定行双腔支气管插管前应先进行检查，高容量低张力的气管套囊可容纳20ml的空气，支气管套囊可用3m注射器试套囊是否漏气。然后将导管涂上水溶性的润滑剂，导丝也应涂上润滑剂再放回导管内，并将导管弯成插管所需角度。完成插管后，即应确定导管的位置是否正确。步骤包括：①先将导管套囊充气，听两肺均有呼吸音；如两侧呼吸音不一致，气管导管开口可能太远，可能进入隆突以下；可将导管后退2～3cm。②将支气管套囊充气，一般很少会超过2ml，夹闭经气管导管通气侧导管，听支气管套囊充气侧肺呼吸音：③去除夹闭钳，此时两侧肺呼吸音应相等。④分别夹闭一侧，看对侧胸廓运动情况和呼吸音是否清晰，如双肺通气时、气道阻力为1.96kPa(20cmH2O)，则单肺通气时的气道阻力不应超过3.92kPa(40cmH2O)。
3.双腔管位置不正确的常见问题 双腔管应用常可遇见一些潜在的问题，最重要的为导管位置不正确。
(1)其中可能的原因为支气管导管进入对侧主支气管，此时，夹闭支气管连接管可导致健肺呼吸音消失。一般讲，如肺隔离不好，通气时气道阻力增加，严重者可造成气管和支气管撕裂。如左侧支气管导管插入右侧支气管，则可能引起右上肺叶不能通气。
(2)双腔管插入支气管太深，此时，对侧肺听诊时呼吸音很小或消失。应将导管向后退至主气管导管开口至隆突以上。
(3)导管位置过浅，支气管导管开口在隆突以上。表现为支气管导管通气时两肺呼吸音均存在，而主气管导管通气时两侧呼吸音消失，原因为支气管导管套囊充气后阻塞了气体通过。应将套囊气体放掉，将导管旋转后向前置人支气管。
(4)右侧支气管导管阻塞右上肺支气管开口处从隆突至右上肺叶支气管开口处男性约2.3±0.7cm，女性约2.1±0.7cm。右侧支气管导管上叶开口处与右上叶支气管开口必须一致才能使右上肺叶通气正常。两个开口之间的安全范围很小，约1～8mm。
(5)如支气管套囊充气过度，有可能导致套囊疝而阻塞支气管管腔。左侧支气管套囊还可能阻塞气管隆突，影响右侧肺叶通气。
(6)其他少见并发症为气管或支气管断裂，支气管套囊过度充气，放置位置不当可造成气管或支气管断裂。因此，应检查支气管套囊的压力，防止充气过度。
双腔插管禁忌证：气道本身存在损伤，如上呼吸道损伤可造成喉镜窥视困难。对于有呼吸暂停或低氧血症病人，由于双腔管插管相对比较费时，因此列为相对禁忌证；对饱胃病人也为相对禁忌证。 四 单肺通气处理
(一)吸入氧浓度
单肺通气时通常吸入O2浓度为100%，目的是为了防止低氧血症。研究表明，单肺通气时吸入FiO2为1.0，PaO2约为20～28kPa(150～210mmHg)。另外，吸入高浓度氧可使通气依赖侧肺血管扩张，这样，非通气依赖侧肺血管收缩，使肺血流更多地分布至通气依赖侧肺。然而，高浓度氧可导致吸收性肺不张，肺泡萎陷增加使肺分流增加。上述情况可以通过增加潮气量或应用PEEP来对抗其造成的不良影响。理论上高浓度氧可导致肺损伤，但在外科手术的短时间应用影响并不明显。
(二)潮气量和呼吸频率
单肺通气时通气依赖侧肺的潮气量通常为10～12ml/kg，临床实践证明，给予12～15ml/kg的潮气量并不能改善肺分流和PaO2，而低于8ml/kg的潮气量则可引起FRC的下降和肺萎陷增加。但如潮气量大于15ml/kg则可造成肺血管阻力增加(与应用PEEP相同)，使血流流向非通气依赖侧。因此，选择8～15(10～12)ml/kg的潮气量对肺分流和PaO2的影响最小。
调节呼吸频率维持在PaCO24.66±0.4kPa(35士3mmHg)，通常情况下，单肺通气时如果双腔管位置正常并不会影响CO2排出，由于CO2的弥散系数为O2的20倍。另外，低二氧化碳血症可抑制低氧性肺血管收缩。
(三)通气依赖侧肺PEEP
通气依赖侧肺PEEP 0.98kPa(10cmH2O)可使呼气末容量(FRC)增加，从而改善该侧肺的通气/血流的关系。FRC增加可防止气道和肺泡在呼气末萎陷，无疑可以改善单肺通气时的氧合状态。但临床研究结果却并非如此，多数研究表明此时P如稍增加或下降，原因可能是PEEP导致肺容量增加，引起肺泡间质小血管受压，使肺血管阻力增高，血流流向非通气依赖侧肺，使肺分流比例增加PaO2下降。
(四)非通气依赖侧肺CPAP
单肺通气时最为简单而有效改善PaO2的方法是给予非通气依赖侧肺CPAP，可给予0.49～0.98kPa(5～10crnH2O)，使非通气依赖侧肺泡维持一定张力，从而从肺泡中吸收部分氧。CPAP应在先给非通气依赖侧肺一定的通气量后再应用CPAP，使该侧肺有一定的张力，防止其完全萎陷。仅给氧气而不维持一定的正压并不能改善PaO2。此外，间断给非通气依赖侧肺充气也可明显改善PaO2。而给予1.47kPa(15cmH2O)的CPAP并无益处，此时，可造成肺泡过度膨胀，影响外科操作。另外，这一水平的CPAP还可产生血流动力学的影响。研究表明，0.98kPa（10cmH2O）的CPAP无此不良反应。
连接应用的方法也很简单，将氧气连接于气管导管，在通过一个可调节压力的排气阀，通常给氧量5L/min，可应用T型管，在呼出端行压力调节。
给非通气依赖侧肺行高频通气，而通气依赖侧肺给予传统通气也可改善PaO2。
参 考 文 献
[1]陈士寿,陈燃,曾一平,李磊,顾尔伟.单肺通气期间体位对血液氧合的影响[J].临床麻醉学杂志,2006年03期.
[2]周升民,赵念峰,黄爱杰,邓泽冰.全麻复合硬膜外阻滞对单肺通气期间动脉血气的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志.2007年05期.
[3]蔡英蔚,周永浴,蔡铁良.单肺麻醉与低氧血症[J].临床军医杂志,2008年05期.
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