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急性呼吸衰竭患者的急诊救护
目的:探讨急性呼吸衰竭的急诊救护方法。 方法:保持呼吸道通畅，吸氧，加强各项生命体征指标的监测。 结果:本组死亡10例，成活率80%。 结论 保持呼吸道通畅，迅速吸氧，严密进行生命体征各项指标的监测，及时发现问题及时报告处理是呼吸衰竭救治中的关键，也是救治成功与否的关键。急性呼吸衰竭;急诊室;救护
急性呼吸衰竭均为某些突然因素而引起，使患者原来正常的呼吸功能突然衰竭而直接威胁患者的生命，如果救治不及时，患者的生命危在旦夕，后果不可设想。为了提高抢救的成功率，确保患者的生命安全，笔根据自己在急诊室工作的实践中对急性呼吸衰竭患者急诊救护进行探讨，临床收到满意的效果，现将其急诊救护的方法及结果进行回顾性，浅谈如下。
1 临床资料
本组50例，男24例，女26例，年龄最大72岁，最小2岁。肺部感染20例，药物中毒14例，低钾性麻痹1例，乙脑7例，外伤性`-多发性肋骨骨折8例，均是急诊科急诊的患者。
2 患者送达急诊室的状况
2.1本组患者到达急诊室时呼吸急促，频率＞30次/min，有31例；呼吸极度缓慢，频率＞10次/min有13 例，呼吸快慢不均，双吸气者 6 例；三凹征明显有 31 例，皮肤、口唇指端发绀 39例，嗜睡，躁动不安、神志恍惚不清 44 例。
2.2血气分析：PH值：7.24~7.55，PaCO2：6.8~8kPa，PaO2：：4.7~7.8Kpa。
2.3救护原则：保持呼吸道通畅，氧气吸入，加强各项生命体征指标的监测，控制感染。
2.4转归：本组死亡10例，成活率80%。
3呼吸道应急救护
3.1即行口对口呼吸或简易手压式呼吸器。本组病例需气管插管或行气管切开正进行准备时，为了改善患病呼吸困难的状况，我们及时采取口对口或简易手压式呼吸器，促使病人呼吸改善等待气管插管或气管切开。我们用较快速的挤压—换气循环法，抢救初期给予两口较长的吹气，每次1~1.5秒，这样可使胸部有时间扩张和减少由于过量气体溢出和吸入过多所造成的腹部膨胀的可能，每次换气后停1.5秒，利用这段时间，使氧气充分被带入病人体内。行气管插管的病人，其呼吸频率为12~15次/分，经急救实用，效果满意。本组有8例因需气管插管和行气管切开进行准备，我们及时采用口对口及简易手压式呼吸器，结果8例患者的呼吸困难状况明显改善。
3.2保持呼吸道通畅:本组 50例均根据患者的病情及呼吸衰竭的性质而选择保持气道通畅的类型。本组呼吸衰竭50例，在急诊室内第一个15min采用鼻异管给氧35例，呼吸改善9例，有效率25.7%，紫绀纠正3例，有效率8.6%。采用气管切开或插管15例，呼吸改善12例，有效率80%，紫绀纠正7例，有效率46.6%。清除呼吸道堵塞物者41例，呼吸改善21例，有效率51.2%，紫绀纠正12例，有效率29.2%。呼吸频率及深浅程度比较，x2=14.42，ρ<0.01。根据本组资料显示，行气管切开或插管，患者呼吸改善为80%，紫绀纠正为46.6%；清除呼吸道阻塞物时患者呼吸改善为51.2%，紫绀纠正29.2%，证明解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅具有重要价值和临床意义，是抢救呼吸衰竭病人的首要程序。
3.3鼻咽通气道。有利于保持咽以上气道的通畅，特别是神志恍惚不清，无力咳嗽的患者，我们首先选择鼻咽通气道的方法，让患者在半卧位下用多孔吸痰管，通过鼻腔或口腔进行咽喉和气管刺激咳嗽，或将口腔，咽喉里的分泌物全部清除和吸出。本组有6例患者通过用多孔吸痰管刺激患者的咽喉和气管，病人出现咳嗽，我们将咽喉及气管内的痰液及堵塞物吸出后，6例患者呼吸道梗阻即解除，改善了气道通气，免除了气管插管和手术。
3.4以气管插管建立人工气道。本组有9例行气管插管，我们选用末端带囊的气管插管，充气仍便于作有效的辅助呼吸。插入的导管一般不超过22h，为了避免引起喉气管内粘膜的损伤，需留置过久而又不具备拔管条件者，我们行气管切开，并做好气管切开的准备。
3.5气管切开。患者作气管切开时，我们严格遵守无菌技术的要求，严格把关，防止再次的感染，特别对绿脓杆菌的感染，避免患者加重病情和增大的难度。在术中和术后我们尤其注意气管管套滑脱，扭曲和移位，管套过短，系带过松翻身或搬动的原因，致使套管外脱，发生漏气，使通气不足或局部皮下气肿。本组有6例行气管切开，术中术后很成功，无出现管套脱落和发生漏气等通气不足的现象。
3.6吸痰。吸痰应及时，动作轻柔，每次吸痰的时间不超过15秒，为了避免损伤粘膜，减少吸痰而致病情加重，本组在吸痰方法：吸痰前给患者加压输氧→关闭负压→让导管进气管达一定的深度再开负压→吸痰管上下移动→边退边旋转吸痰→关闭负压→加压给氧，保持导管无菌和备用。
4氧气疗法
本组根据患者不同的情况而控制氧疗浓度。在氧流量摄入氧的含量，临床上我们定时给患者抽动脉血进行血气分析，了解PaO2水平，判断缺氧状态的确切改善情况，作为调节氧疗法的重要依据。
4.1轻度氧低血症。患者无紫绀，SaO2超过80%，PaO2>50mmHg，PaCO2<50mmHg，Fi O224~28%。本组轻度氧低血症给氧流量1~3L/分。
4.2中度氧低血症：患者紫绀明显，SaO2在80%左右，PaO2在30 mmHg，Fi O2以25%为宜。临床上我们以病人的面色，紫绀消失程度及血气分析及时调整氧流量及氧浓度，以2~4 L/分为适宜。本组中度氧低血症给氧流量为2~4 L/分。但对于缺氧严重，紫绀明显，心肺功能差的病人，我们以持续低流量给氧，以1~3L/分为宜。 4.3严重氧低血症：患者严重紫绀SaO2低于60%，PaO2<30 mmHg，Fi O2在28~35%之间，氧流量给予5~6L/分。
4.4充分湿化。施行人工气道，患者鼻咽失去湿化吸入气的功能，致使气管粘膜干燥，分泌物粘稠，聚积于呼吸道内不易咳出，并加重气道阻塞的可能性，也容易继发感染。因此我们在湿化瓶中加入0.9%生理盐水，而抗炎选用0.9%生理盐水2~3ml+庆大8万u，对湿化气管气道的效果起到良好的作用。
4.5吸氧有效指征。吸氧后患者紫绀消失，面色转红，呼吸频率减慢且规则，PaO2>60mmHg，PaCO2下降或不升高，呼吸衰竭仍未纠正，应及时寻早原因，报告医生，及时处理。
5做好床边各种的监测
由于呼吸衰竭的病人在第一阶段的呼吸困难以持续性的呼吸加快为主，第二阶段可有躁动，疲劳性脑缺氧症状，第三阶段则出现神志模糊 ，并有休克及周围循环衰竭的表现，因此护理随时注意患者心功能的变化，待各项监测指标基本正常而转入病区处理。
5.1 中心静脉压的监测。在观察中，中心静脉压<60cmH2O,血压正常，心脏指数降低，提示患者血容量不足，我们即加快输液速度。中心静脉压>15 cmH2O,则提示病人循环系统的负荷已过于饱和，我们即减慢患者输液速度，防止心功衰竭收到满意的效果。
5.2生命体征的监测。在观察中我们发现，血压的变化往往以呼吸变化有直接的关系，在呼吸衰竭的早期，病人循环代偿功能尚好，病人出现血压增高，心率加快，一旦代偿功能差时，病人出现血压下降，呼吸频率、幅度、节律以及呼吸机运转正常否，要保持呼吸道通畅。我们半小时检测一次，并将所获得的分析依据及时报告医生。
5.3心电监测。及时发现患者有否心律失常，心脏停搏，对心律、心率随时监测，为医生提供准确的诊断依据。、
5.4血气分析监测。协助化验室取动脉血，按医嘱取送化验单，并根据血气分析结果调整潮气量、呼吸频率，如发现PaO2有进行性下降，肺动脉压力进行性上升，提示患者可能出现右心衰竭的现象，病情恶化，即进行处理。
5.5注意尿比重监测和呼吸衰竭并发症的监测。我们按医嘱及时作尿标本的监测，另外注意患者有无并发症的发生。一般常见于消化道出血、大脑皮层缺氧及脑水肿、肺水肿等。本组无发现并发症的病例。
6讨论
6.1正确掌握人工通气方式的应用。急诊科的护士对呼吸器的性能、机械原理、病人发生呼吸衰竭的病理生理基础等，都要熟练掌握，不能盲目地执行医嘱，甚至有时在监护中出现问题迟迟不能发现，这是呼吸衰竭急救中一个薄弱环节，应定期定人保养和维修工作不能忽视的。本组1例在应用呼吸机时，因管道漏气致通气不足，直接影响了呼吸机的效能，使患者缺氧状况未能立即得到纠正，延误了救活。
6.2正确选择，合理应用氧疗的方法。在呼吸衰竭患者的抢救中，高浓度给氧很易发生氧中毒，致肺组织损伤，肺间质水肿，因此还要注意增加通气量，否则很易使病人引起二氧化碳潴留而加重病情。本组凡是严重低氧血症者采用高浓度给氧的时间很短，待紫绀消失血气分析好转，即调整氧流量及氧浓度，以持续低流量给氧为宜。正确选择合理应用氧疗的方法是改善患者缺氧的关键。
[1]江观玉 急诊护［M］ 北京：人民卫生出版社，2004，26-27
[2]余伟秋 陈安宝 杨建华 急诊室紧急气管插管失败原因分析，临床医生，2001,29（8）:46
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