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浅议治疗幽门螺杆菌相关性消化性溃疡
目的 观察奥美拉唑、阿奇霉素与左氧氟沙星三联疗法消化性溃疡及根除幽门螺杆菌(Hp)的疗效及不良反应。方法 45 例Hp 阳性消化性溃疡患者奥美拉唑20 mg/次，2 次/日；阿奇霉素0.25/次，1 次/日，首剂加倍；左氧氟沙星0.2/次，2 次/日。连用7 天。用药期间，随诊记录病情变化及记不良反应。疗程结束后4 周复查胃镜观察溃疡愈合情况及检测Hp 阴转情况。结论 奥美拉唑、阿奇霉素联合左氧氟沙星三联疗法是一种症状缓解快，Hp 根除率高，疗程短，不良反应轻，依从性强，价格适宜的理想方案。
奥美拉唑；阿奇霉素；左氧氟沙星；幽门螺杆菌；消化性溃疡
消化性溃疡严重危害着人们的健康。本文应用奥美拉唑、阿奇霉素联合左氧氟沙星治疗消化性溃疡45 例：奥美拉唑20 mg/次，2 次/日；阿奇霉素0.25 g/次，1 次/日，首剂加倍；左氧氟沙星0.2 g/次，2 次/日。连用7 天。结果：溃疡愈合43 例，愈合率95.6%；Hp 阴转41 例，阴转率91%。效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收治消化性溃疡患者45 例，均来自消化科门诊，男17 例，女28 例。年龄19～58 岁，平均年龄32.8 岁。平均病程1.8 年。病例入选标准：45 例病人均按如下条件选入：①内镜下确诊溃疡，直径0.3～2.0 cm，溃疡数2 个内。且排除恶性溃疡；②内镜下胃黏膜活检快速尿素酶试验及14 C-尿素呼气试验两者均阳性；③4 周以上未用过抗生素、质子泵抑制剂及非甾体类抗炎药；④非妊娠及哺乳期妇女，年龄18 岁以上，无胃和十二指肠手术史，无心脑肝肾等严重疾病。无消化道出血及幽门梗阻等并发症。
1.2 治疗方法
45 例患者均采用奥美拉唑20 mg/次，2 次/日；阿奇霉素0.25 g/次，1 次/日，首剂加倍；左氧氟沙星0.2 g/次，2 次/日。连用7 天。治疗期间停用其他药物，清淡易消化饮食，禁烟戒酒。用药期间，随诊记录病情变化记不良反应。疗程结束后4周复查胃镜及检测Hp 阴转情况。
1.3 症状记分标准
0 分：无症状；1 分：偶发，不影响工作；2 分：常发，影响工作；3 分：持续发作，严重影响工作。
1.4 内镜评价
①治愈：溃疡完全愈合，且周围无炎症；②显效：溃疡基本愈合，周边尚有炎症；③有效：溃疡缩小50%以上或溃疡数减少1 个；④无效：溃疡缩小小于50%或无改变或加重。
1.5 Hp 是否根除判定
内镜下胃黏膜活检快速尿素酶试验及14C-尿素呼气试验两者均阴性为根除。总疗效判定：总有效率=完全愈合率+显效率+有效率。
2 结果
2.1 症状缓解情况
服药后症状缓解，1 天10 例，3 天22 例5 天11 例7 天2 例。胃镜下情况：溃疡愈合43 例，愈合率95.6%。Hp 阴转41 例，阴转率91%。
2.2 不良反应情况
共5 例出现不良反应，表现为3 例上腹不适、腹胀。2 例恶心、腹泻(均为烂便)，食欲减退。皮疹1 例。都为轻度反应，能耐受，均完成用药。
3 讨论
消化性溃疡，是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡形成于胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关而得名，是消化科的常见病。我国消化性溃疡发病率为10%～20%[1]，严重危害着人们的健康。胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。和胃溃疡相比，患十二指肠溃疡的人更多，约为胃溃疡的3 倍。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与食用谷物等含糖物质相比，食用肉类时的胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续，积存在十二指肠球部(十二指肠的入口处)时，就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡。容易产生溃疡的部位胃主要可分为胃体部(上2/3)和幽门部(下1/3)两个部分，胃溃疡大多发生在幽门窦胃角部附近。随着年龄增长，易发生溃疡的部位将逐渐移向胃体部上部的食管附近。十二指肠溃疡多半发生在靠近胃的十二指肠球部。
幽门螺杆菌，是一种革兰阴性微需氧弯曲杆菌。我国固定人群的感染率为40～90%。由于消化性溃疡Hp 检出率显著高于普通人群：在十二指肠溃疡检出率为90～100%，胃溃疡检出率80～90%；且大量临床研究表明，根除Hp 后，可促进溃疡愈合，提高愈合质量，降低复发率，达5%以下，所以确认Hp 为消化性溃疡的主要病因在消化界已达成共识。根据1990 年世界胃肠病专题会议推荐的以铋剂、阿莫西林和甲硝唑为主的标准三联疗法，当时取得了90%以上的Hp根除率，称为抗Hp的“金标准”。1997 年亚太地区关于Hp 感染处理共识推荐应用标准剂量质子泵抑制药加阿莫西林、克拉霉素1 周的标准三联疗法的方案，也取得了97%的根除率。但随着时间的推移，抗生素的广泛应用，导致Hp 耐药性的增加及细菌的变异，根除率已逐步下降。有报道根除率已由1997 年的97%下降到2004 年的60%。在常用的抗Hp 抗生素中：甲硝唑耐药率50%～100%；克拉霉素23.9%。阿莫西林13.3%。尤其是克拉霉素，国外报道高达10～40%。这可能与Hp 的细胞膜形成了克拉霉素泵出道有关；且与Hp 的23SRNA 基因V 区德2144 位置(占大部分)及2143 位置(占小部分)的位点A-G 的突变有关，导致了Hp 对其高耐药性。导致本病的治愈难度、复发率和治疗成本不断增加。人们为寻找高敏感性、低不良反应性、价格低的抗Hp 药物而不断的探索着。笔者应用奥美拉唑、阿奇霉素联合左氧氟沙星治疗消化性溃疡45 例，效果满意。 奥美拉唑，能特异地作用于胃壁细胞质子泵H.+/K.+-ATP 酶所在部位，抑制泌酸的最后步骤，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔中去，使胃液中的酸量大为减少。且抑酸作用强、时间长，对各种刺激因素引起的胃酸分泌均有很强的抑制作用。由于胃内酸度的降低，从而减弱了胃蛋白酶的活性，有利于溃疡的修复。
阿奇霉素，是新型大环内酯类药。本品对酸稳定。虽生物利用度仅为37%，但血清蛋白结合率低，组织分布好，组织中浓度显著高于血药浓度，特别在胃组织中能维持较高的有效抑菌浓度，单剂服0.5克12～30 小时后，胃组织的浓度可达6.1 μg/g。这是由于中性粒细胞及吞噬细胞主动将药物带到组织内，特别是炎症部位，当储存药物的中性粒细胞受炎症部位的细菌刺激时，即释放药物而产生强大的抗菌作用。本药半衰期长，每日给药一次即可，增加了患者服药的依从性。由于阿奇霉素很少或不诱导胃动素的释放，因此胃肠道反应发生率低于5%。且几乎没有肝毒性。药物过敏罕见。也极少发生耳毒和神经反应。所以本药不良反应低而轻。
左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，属第三代喹诺酮类药物。其主要作用机制为抑制细菌DNA 旋转酶(细菌拓扑异构酶Ⅱ)的活性，阻碍细菌DNA 的复制。本品具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点，对革兰氏阴性菌具有较强的抗菌活性，对革兰氏阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。左氧氟沙星注射剂包括左氧氟沙星及其乳酸盐、甲磺酸盐、盐酸盐注射制剂，剂型包括粉针剂、小容量注射液、大容量注射液。
在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出。严重不良反应/事件以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主，其中过敏反应问题较为典型。
各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等，其中过敏性休克、过敏样反应分别占严重病例的27.8%、12.7%；中枢及外周神经系统损害主要表现为抽搐、癫痫大发作、意识模糊、精神异常、谵妄等；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、多形性红斑型药疹等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肿、呼吸抑制等；其他损害主要表现为肝功能异常(占严重病例的4.4%)、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等。
左氧氟沙星是新一代光学活性喹喏酮类抗生素，其主要机理是阻碍细菌的DNA 螺旋酶活性而杀菌。邹军等的研究显示本药在体内外均有良好的抗Hp 活性，耐药性低(1.9%)。半衰期长，每日两次给药就足够。胃内稳定性较高，胃肠反应少，耐受性良好。
本研究采用奥美拉唑与阿奇霉素及左氧氟沙星联合消化性溃疡的1 周疗法，愈合率95.6，Hp 阴转率91%。显示本法治疗HP 相关性消化性溃疡，具有症状缓解快，Hp 根除率高，疗程短，不良反应轻，依从性强，价格适宜的特点，值得进一步推广。
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[2] 胡伏莲.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].临床药物治疗杂志,2008,6(3):13-18.
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[5] 邹军,杨昭徐,覃卓明,等.左氧氟沙星抗幽门螺杆菌的实验评价和临床研究[J]. 中华医学杂志,2003,83(20):1778-1781.
[6] 赵勇,林绮娜,等.雷贝拉唑、左氧氟沙星为基础补救.
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