产后出血120例临床分析

产后出血120例临床分析

     产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。是分娩期严重并发症， 
居导致我国产妇死亡原因的首位，但如果找准出血原因，抢救及时绝大多数可避免产妇死亡。 
?  1 临床资料?
    1.1   一般资料。2009年1月至2011年1月我科收治孕产妇出现产后出血120例，年龄19岁-46岁，孕次1-8次，产次（晚期妊娠达28周以上者记入产次。早、中期妊娠不记入产次）1-6次。入院孕周24周-42??+2?周。引产24例，阴道分娩80例，剖宫产10例，6例为产后外院转入。?
    1.2  病因?
    引起产后出血的主要原因为：子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道损伤，凝血功能障碍，也有两种以上原因并存的。120例产后出血的病例中，宫缩乏力占58例，胎盘因素35例，软产道损伤5例，凝血功能障碍2例，胎盘原因合并子宫收缩乏力20例。?
    1.3  出血量测定及估计，120例产后出血病人中，出血量在500-1000ml97例，1000ml-2000ml20例，＞2000ml3例。?
    1.4  产后出血原因的诊断?
    1.4.1 子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多，按摩子宫及用缩宫剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。?
    1.4.2 胎盘因素，胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离、粘连、嵌顿、胎盘植入。胎盘残留是引起产后出血常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留，注意胎盘，胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。?
    1.4.3 软产道损伤。疑有软产道损伤应仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤，阴道撕裂伤及会阴撕伤。?
    1.4.4 凝血功能障碍。根据病史，出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。?
    1.5  处理?
    原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量纠正休克，防止感染。?
    1.5.1 子宫收缩乏力。 
    1.5.1.1 按摩子宫；?
    1.5.1.2 子宫收缩药物应用宫缩素10u肌注，亦可用10u直接注射子宫体，或10u加于10%葡萄糖液500ml中静滴注，也可用米索前列醇200ug，舌下含化或400u 
g直肠给药；?
    1.5.1.3 压迫法：a、双手压迫法；b宫腔纱条堵塞法；?
    1.5.1.4 手术止血：a、结扎子宫动脉或髂内动脉；b髂内动脉或子宫动脉栓塞；c、切除子宫，经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进行子宫次全切除或子宫全切除术以挽救产妇生命。?
    1.5.2 2、胎盘因素。凝有胎盘滞留时可立即作阴道及宫腔检查，若胎盘剥离则应立即取出胎盘，若系胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出，残留胎盘，胎膜可行钳刮术或刮宫术。若剥离困难疑有植入胎盘可能，方法：?
    1.5.2.1 一般保守治疗法，手术保守治疗：a、剖宫产手术中胎盘剥离面病灶切除，创面，用肠线作“8”缝扎止血；b、用宫腔纱条在迫止血；c子宫blynch 
捆绑术，药物保守治疗：肌内注射甲氨蝶呤50mg/d，连用3天，并口服未非司酮25mg，每天2次或辅予中药。?
    1.5.2.2 UAE治疗法；?
    1.5.2.3 全子宫切除术或次全子宫切除术。?
    1.5.3 软产道损伤，应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。?
    1.5.4 凝血功能障碍，首先排除子宫收缩乏力，胎盘因素软产道损伤，原因引起的出血，尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子，若并发DIC可按DIC处理。?    1.5.5 出血性休克处理。?
    1.5.5.1 正确估计出血量，判断休克程度；?
    1.5.5.2 针对出血原因行止血，同时积极抢救休克；?
    1.5.5.3 建立有效静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体衡液，新鲜冷冻血浆等纠正低血压；?
    1.5.5.4 给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；?
    1.5.5.5 防治感染，应用有效抗生素。?
    2 结果?
    宫缩乏力产后出血53例，经按摩子宫用宫缩素及米索后，宫缩好转，阴道流血减少。5例因剖宫产后宫缩乏力引起出血，经以上处理效果欠佳，即行BLynch捆绑术后，子宫收缩好转，出血减少。35例胎盘原因引起产后出血经人工剥离胎盘，清宫等处理后出血减少。软产道损伤5例，经缝合后，出血停止。2例凝血功能障碍经输红细胞，冷冻血浆，及止血治疗后，出血减少。20例胎盘原因合并宫缩乏力的病人有18例经剥离胎盘，促宫缩治疗及宫腔填塞等处理后，流血减少；有2例因胎盘大部分植入，出血多，行子宫次全部切除术。?
    3 讨论?
    在发生产后出血的直接原因中，子宫收缩乏力仍是一个突出的问题，自从我们在胎儿娩出后合理使用催产素治疗后，这一问题得到较好的解决，同时由于子宫收缩加强，胎盘剥离和排出加快，因胎盘因素出血者亦有所减少。对胎盘植入的治疗最关键的是控制出血，同时要去除胎盘组织及促其坏死物的尽快排出，治疗方法：包括子宫切除和保留子宫的保守治疗，一般保守治疗包括手术保守治疗如徒手剥离胎盘，残余灶锐刮匙搔刮、剪除，电凝或楔形切除，宫腔纱条填塞，子宫捆绑术，药物保守治疗，如甲氨蝶呤肌内注射或静脉滴注，口服米非司酮和一些中药治疗方法。对于活动性出血严重，无法止血者，植入性胎盘面积大无法剥离者，保守治疗失败者还可采取UAE治疗，但对短期内大量出血发生休克，生命征极不稳定者应当机立断行子宫切除术。?
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［１］袁春桃，张翔，植入性胎盘，36例治疗分析，实用妇产科杂志，2009.11(25)，690- 691?
［2］乐杰，妇产第6版，分娩期并发症，产后出血，224-227。 

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