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184例微创颅内血肿清除术的护理
目的 探讨微创颅内血肿清除术急重型脑出血护理，介绍我所自1999年12月至2001年12月应用微创颅内血肿清除术病人临床资料适应症、禁忌症、手术时机、操作方法等。 方法 通过对184例颅内血肿清除术病人的手术前准备、手术中配合、手术后护理、护理经验。 结果 做好手术前后的护理，可提高手术成功率，减少手术后并发症。 结论 相应的手术护理可提高医疗质量，取得良好社会效益和效益。
? 颅内血肿微创清除术 护理?
颅内血肿包括自发性和外伤性脑出血，血液进入脑实质内（或脑室内）可形成血肿，因其具有发病率高、病情重、变化快、死亡率和致残率居首位的特点，如不及时抢救和加强护理，常引起一系列并发症，甚至危及生命，采取内科疗效不满意，开颅手术死亡率为15.1%～20.8%，严重致残率13.1～34.6%。颅内血肿微创清除技术是颅内血肿的一种有效的方法，死亡率为10.8%～12%，其基本原理是应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下，直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的，降低病死率，提高患者的生存质量，效果较好，目前已在全国各地广泛应用，其术后护理治疗是提高疗效的重要因素。?
1 临床资料 ?
本组184例，其中男138例，女46例，年龄33～78岁，平均51.4岁，自发性脑出血184例,外伤性脑出0例，术前意识状态GCS积分≤3分14例，4～8分32例，9～11分91例，12～14分47例。发病手术时间≤6h 58例，7～12h 119例，13～24h 7例。穿刺成功率100%,病死率为10.8%。?
2 适应证?
2.1 高血压脑出血；?
2.1.1 脑叶出血量≥30m1或基底节出血量≥30m1。?
2.1.2 丘脑出血量≥10m1或小脑出血量≥10m1。?
2.2 外伤性颅内血肿；?
2.2.1 硬膜外血肿：幕上血肿量≥30m1，幕下血肿量≥10m1,病情稳定，无脑疝者。?
2.2.2 亚急性，慢性硬膜下肿及硬膜上积液。?
2.2.3 脑内血肿：手术指征叁考高血压脑出血。?
2.2.4 已有脑疝的颅内血肿可作为开颅手术前的抢救措施。?
2.3 其他类型的颅内血肿 如新生儿颅内血肿?
3 术后护理?
3.1 生命体征的监护。?
3.1.1 血压监护 ：保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流量不足，血压过高常见于出血量大，严重脑水肿甚至脑疝形成者。也可见于血肿清除量不足1/3者，处理可用硝普钠50mg加入5%葡萄糖250～500ml静脉滴注。根据血压调整滴数，同时可给20%甘露醇250ml快速静脉滴注，昼清除颅内血肿，减轻脑水肿。血压过低多见于术中清除颅内血肿过快、过多，因此，对血种超过40ml应分次清除。微创术后应严密观察血压，患者血压保持在基础血压范围。?
3.1.2 体温监护：高血压脑出血常有发热，常见原因及处置为：?
3.1.2.1 感染热，针对感染原因合理应用抗菌素；?
3.1.2.2 脱水热，应注意补充血容量；?
3.1.2.3 中枢热，尽早消除颅内血肿，处理脑疝同时给予物理降温；?
3.1.2.4 吸收热，注意观察一般不必处置。?
3.1.3 呼吸监护：由于接受微创术的患者大多属于Ⅱ～Ⅳ级病情的脑出血患者，所以保持呼吸道通畅特别重要，患者应保持侧卧或头部侧转，定时帮助患者翻身拍背，对呼吸异常或气管内分泌物较多的病人应及时插管，重者立即施行气管切开。?
3.1.4 脉博监护 ：脉博应保持在70～80次/分为宜，脑出血时常可对血管系统有一定影响，而引起心脏活动改变，即脑——心综合症，心电图异常表现为传达室导障碍，心律紊乱，ST段处长，处置为首先积极清除血肿治疗原发病，其次保护心脏功能及对症治疗。?
3.2 意识状态监护 意识障碍是高血压性脑出血最常见的症状之一，也是评价微创术效果的主要指标之一，意识障碍与脑皮质和脑网状结构的机能状态有关，可表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷，哥拉斯昏迷指数（GCS）是表现意识状态的客观指标，共15分，3分为深昏迷，7分以下昏迷，密切观察意识，瞳孔和肢体活动情况如发现患者头疼、恶心、呕吐、烦燥等颅内压增高的情况及时报告医生并做适当的处理。
3.3 颅内压监护 ：脑出血可引起颅内压增高，甚至形成脑疝而死亡，所以监护和控制颅内压非常重要，瞳孔改变对判断病情和及时发现颅内压增高危素——小脑幕切迹疝非常重要，因此，观察两侧瞳孔对光反射和瞳孔的大小，两侧是否对称、等圆，并连续观察其动态改变，有条件者可用颅内压监护仪监护，通常监护不超过一周，对颅内压的增高，可予20%甘露醇250ml，每6～8小时快速静脉滴注，同时给予七叶皂苷钠?10mg加0.9%氯化钠20ml静注，每日2次。?
3.4 胃肠功能监护 重症脑出血多伴有应激性上消化道出血，病情愈重，应激性上消化 道出血发生率愈高，时间可提前至2小时内发生，病死率在80以上，注意观察病人腹部变化及粪便的量、颜色、性状，防治措施是：?
3.4.1 尽早下胃管，下管动作要轻柔缓慢，在出血尚未出现时，可注入氢氧化铝凝胶或镁乳以保护胃粘膜。?
3.4.2 抑制胃酸分泌，减轻H逆弥散损害，质子泵阻滞剂效果优于H2受体阻滞剂。?
3.4.3 鼻锔豆汁、乳粉等流质食物，每次约200ml每日6～8次。?
3.5 血气电解质监护： 当病情危重，变化较多时，应予血气电解质监护，以明确是否有酸碱中毒及类型，血离子的高低，以指导制定治疗方案和护理计划，近年来的血气饱和度监测仪开始在临床上应用，其无创伤和长期监测的优点，SaD2值保持在96%以上，可减少动脉血穿刺监测。总之，高血压性脑出血微创颅内血肿消除术后，在做好危重患者与常规监护的 同时，也要做好微创术本身的监护，只有这样才能取得更好的疗效。?
3.6 术后体位： 术后病人应平卧位，血压平稳者可抬高床头15～30度，以利静脉回流，缓解脑水肿，意识障碍或伴有呼吸道不畅者、呕吐、吞咽障碍的，取头侧卧位，以利咽喉和口腔分泌物的外流，防止误吸和窒息。对于患者为严防坠床及其手抓引流管，应加床档及保护带约束其双手，病室温度18～23度，湿度50～60度。保持病室安静整洁，每日用消毒拖地面、擦拭桌椅，限制探视及陪护人员。?
3.7 心理护理： 清醒病人常因存在部分神经功能缺损或不同程度的后遗症而产生悲观焦虑情绪特别是重症病人恢复慢使病人及家属缺乏信心，护士应主动关心病人及家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑，悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救治疗，促进早日康复.? 3.8 引流管的护理 ：?
3.8.1 颅内血肿引流袋放置的高度应与头位在同一水平或低于头颅位置，以利于腔内残余血肿的引流，脑室引流管挂于床头一般引流管最高到侧脑室额角的距离为10～15CM，维持正常脑脊液的压力。?
3.8.2 保持引流管通畅，适当制动头部，防止引流管扭曲、滑脱、血肿腔内用生理盐水、液化剂冲洗、液化，每日1～2次，如有不畅应检查，是否扭曲，受压或血凝阻塞，若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲目负压抽吸，应用尿激酶2～4万U，肝素1250U注入血肿管内，夹管4h，使药液充分发挥作用，再放开，如患者明显烦燥，排除脑外因素（如膀胱充盈）后应及时开放引流，当病人体位变化或搬运病人时应夹闭引流管，以防因体位变化致引流管位置变低，而使气体进入颅内，开放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管.?
3.8.3 详细观察记录引流液的量和颜色、性质、引流量颜色正常时，呈暗红色，比血液稍稠。 如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡血水样，说明出血部分已破入脑室，即报告医生，协助处理。?
3.8.4 密切观察穿刺针周围的变化，注意观察有无红肿、渗出及局部血肿形成。?
3.8.5 防止感染，引流袋、引流管要严格无菌操作，引流袋每日更换一次，改变头位或搬动患者时要夹闭引流，防止引起颅内逆行感染，同时保持敷料清洁、干燥、床铺整洁，每日室内空气消毒，保持空气新鲜，预防颅内感染，一般引流时间不要超过一周。 ?
3.9 肺部感染的预防与护理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，对痰液粘稠者行雾化吸入，预防肺部并发症，鼓励清醒病人咳嗽、咳痰。?
3.10 预防泌尿感染 ：加强泌尿系统的护理，留置导尿期间尿道口用新洁尔灭消毒2次/日，每日膀胱平滑肌的舒缩功能。?
3.11 压力性溃疡、血栓性静脉炎的预防及护理 每2小时翻身拍背一次，骨突外按摩，便后及时处理，保持清洁干燥，加强营养。协助四肢功能锻炼，保持肢体功能，防止褥疮和坠积性肺炎、废用性肌萎缩、栓塞性静脉炎的发生。?
3.12 急性肾功能衰竭的预防与护理： 由于脱水剂的使用，容易导致急性肾功能的衰竭，根据医嘱使用扩张肾血管的药物如多巴胺，观察尿量、尿比重及肾功能等，及时发现和处理早期急性肾功能衰竭监测尿量与水电解质，计好出入量。?
4 康复指导?
高血压性脑出血的致残率在急性脑血管病中占首位，以往部分医生偏重于救命，多忽视康复，康复治疗时机被延误后，大多留下后遗症，严重影响了患者的生活质量。早期康复训练，增加康复信心是降低死亡率、致残率，提高完全治愈率的重要保证。?
4.1 术后24h开始行肢体功能锻炼，量由少至多，由被动到主动，术后1～2周意识清醒，生命体重平衡者可鼓励自行翻身、站立及肢体主动训练，下床锻炼时由人搀扶以防跌伤，活动以不疲劳为度。?
4.2 语言康复，可配合实物或图像进行。采取语言、手势相结合由单词发音到词组名句子反复刺激，鼓励病人开口讲话。?
4.3 合理饮食，不易过饱，勿食辛辣刺激食物，戒烟酒，忌暴饮暴食等。?
4.4 病人情绪稳定，避免过分喜悦、焦虑、恐惧、悲伤、惊吓等不良刺激。?
4.5 生活有，保证充足睡眠，适当锻炼，避免过度劳累，用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅。?
4.6 按医嘱正确服药，定期复查。?
?
［１］国际医疗护理研讨会集，2001年8月。?
［2］中华护理杂志2008年第5期?
［3］ 内科护。
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