探析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊原因

探析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊原因

    目的：分析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊的原因。方法：对1例老年脊柱结核的临床资料进行回顾性分析，并就X线、CT、MRI检查结果进行讨论。结果：本例因外伤致头部、左上肢及胸腰段疼痛2小时入院。左上肢X线片示左肱骨中段粉碎性骨折；胸腰椎X线平片未见明显骨折；头颅CT平扫脑实质未见异常。住院10天后诉胸腰部疼痛进行性加重，行胸腰段16排螺旋CT扫描考虑腰1 椎体轻度压缩性骨折；MRI诊断为胸12、腰1椎体转移瘤并腰1椎体病理性骨折。后经CT引导下经皮腰椎穿刺活检明确诊断为脊柱结核。结论: 熟悉特殊类型老年脊柱结核的影像特点, 及时行CT 引导下经皮腰椎穿刺活检是避免误诊的关键。
    结核；脊柱；老年人；体层摄影术；X线机；磁共振成像；误诊；脊柱骨折

    脊柱结核是临床常见病、多发病，典型的脊柱结核有其典型的影像学表现，诊断不难。但对于不典型的成人脊柱结核，尤其是老年人转移瘤样脊柱结核，影像学检查易发生误诊。兹将我院1例影像学检查将转移瘤样脊柱结核误诊为脊柱转移瘤报告如下, 供同道借鉴。
    1病例资料
    男, 61岁。因外伤致头部、左上肢及胸腰段疼痛2小时入院。查体：左颞部头皮撕裂3 cm伴出血；左上肢畸形，活动异常，有骨擦音；胸腰段皮肤青紫、压痛。门诊摄X线片示左肱骨中段粉碎性骨折，胸腰椎未见明显骨折；行头颅CT 平扫脑实质未见异常, 左颞部头皮挫裂伤。入院后胸部X线、腹部B超、心电图、血生化、血尿粪常规、人类免疫缺陷病毒抗体、乙肝5项等检查均未见异常。急诊行左肱骨骨折内固定及左颞部头皮清创术，病人病情稳定, 但仍诉胸腰部疼痛。10天后诉胸腰部疼痛进行性加重, 呈持续性, 尤以夜间明显, 伴翻身困难。行胸腰段16排螺旋CT 扫描示：腰1椎体少许楔形改变，椎体前柱局限性骨皮质不连续，前中柱骨、髓交汇处骨小梁聚集, 骨密度稍增高, 呈絮状, 附近软组织稍肿胀；考虑腰1椎体压缩性骨折。临床按腰椎骨折予对症, 疼痛进一步加重，尤以改变体位时明显。于住院第39天复查胸椎段螺旋CT示:腰1 椎体骨质破坏范围较前明显扩大, 且右椎弓根、胸12椎体后柱见少许虫噬状骨质破坏区, 椎体旁软组织肿胀；MRI平扫示: 胸12及腰1椎体、腰1 右附件均见片状骨髓异常信号, T1WI呈低等信号, T2WI及T2W ISTIR呈混杂信号, 以稍高信号为主, 其间见少许结节状及环状稍低信号, 边界欠清, 胸12、腰1椎间隙不窄, 但椎间盘前部受损, 呈窄带状稍长T2信号, 腰1 椎旁软组织呈不规则环状增厚, 有局限性结节样突起，最厚处约24 mm, 未见腰大肌脓肿信号。CT 及MRI扫描均诊断为胸12、腰1椎体转移瘤并腰1椎体病理性骨折。在CT 引导下行经皮腰椎穿刺活检, 证实为脊柱结核。予抗结核治疗, 症状好转后带药出院。
    2讨论
    2.1误诊原因:
    2.1.1 对少见类型脊柱结核影像学表现认识不足: 脊柱结核病理上可分为增生(肉芽)型和干酪(渗出) 型[1]。增生型脊柱结核由于影像学表现较具特征, 且临床较多见,症状、体征典型, 因此影像学诊断很少误诊；但干酪型脊柱结核病变进展速度较快, 病灶内无真正的结节, 仅形成富有蛋白的渗出物, 并迅速发生干酪样变性, 使肉芽组织和骨小梁较快发生坏死并形成脓肿, 故易发生误诊。本例由于短期内复查CT 见脊柱骨质破坏范围较前明显扩大, 边缘模糊且波及骨皮质, 病灶后部出现磨砂状骨质增生性改变, 加之椎体旁软组织结节状增厚及病灶区未见钙化灶,导致医师做出错误诊断。
    2.1.2对MRI表现分析不全面: 由于本例有明确的外伤史, 加上胸腰段MRI平扫片见胸12、腰1椎间盘前部(相当于脊柱前柱区域)由后上斜向前下呈窄带状稍长T2信号,边界尚清, 其下部与腰1 椎体异常信号基本一致且相连, 故接诊医师首先考虑为外伤性椎间盘断裂。
    2.1.3对脊椎结核少见临床表现认识不足：椎结核是一种慢性炎症性疾病, 病变过程进展缓慢, 临床症状多轻微[2],但部分老年脊柱结核患者以局部疼痛及脊柱活动受限为主要表现[3], 误导临床做出错误诊断。     2.2影像鉴别诊断的要点：影像学表现不典型的老年脊柱结核需注意与转移瘤、浆细胞瘤、化脓性脊柱炎及布氏分枝杆菌感染、结核风湿症相鉴别。①转移瘤：本病多见于老年人，大多数能找到原发灶，病灶内一般无死骨, 椎间隙基本正常, 骨质破坏多位于脊椎中后柱，呈“椎体-椎弓根”征；当鉴别诊断困难时, 可行增强MRI扫描。转移瘤引起的软组织脓肿由于内部血运丰富, T1W I强化后呈结节状、团状强化[3],故钆-二乙烯五胺乙酸MRI增强扫描是鉴别脊柱结核与转移瘤的有效方法。②浆细胞瘤；病变部位、分布、患病年龄与骨髓转移瘤相似，X线平片及CT扫描有特征性的穿凿状、鼠咬状及蜂窝状骨质破坏, 骨质疏松及病理性骨折； MR I表现为颗粒状长T1长T 2信号, 典型者呈“椒盐征”。③化脓性脊柱炎：临床多发病急, 伴高热、寒战, 急性期CT 表现为椎体旁软组织增大和脓肿形成, 但范围不如脊柱结核大, 骨质破坏区伴骨质增生硬化。④布氏分枝杆菌病: 本病是一种地区性传染性疾病, 多呈地域性分布, 有明确的病畜接触史或进食布氏杆菌污染食物史。早而广泛的骨修复反应是本病的影像学特点, 表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨硬化。⑤结核风湿症: 系结核免疫反应性关节疾病, 病程中始终不造成骨质破坏是本病的特点, 常伴有关节周围骨质疏松及关节滑膜增厚。
    2.3防范误诊的措施:
    2.3.1熟知老年脊柱结核的临床特点。由于老年患者对外来疾病侵袭的全身反应性差, 因此老年脊柱结核常发病缓慢, 症状隐匿, 大多数患者在病变早期不易被发现, 但在外伤、负重甚至咳嗽等外力作用下, 易加重对脊柱隐匿性病变的损伤, 导致临床症状突然加重。因此, 临床接诊体重减轻、夜间疼痛明显加重的老年患者, 脊柱结核与脊柱转移瘤仍是首要考虑的诊断。作为影像诊断医师, 既要熟悉老年脊柱结核的典型临床表现, 更要深知老年脊柱结核的不典型临床表现, 将临床与影像资料更好地结合起来,以减少误诊。
    2.3.2熟悉老年脊柱结核的影像学特点。由于老年脊柱结核的骨质破坏与修复过程相对缓慢, 以及结核杆菌在老年椎体内均匀播散, 因此常表现为椎体破坏广泛、病变椎体水平压缩、椎体旁软组织肿块小且少有钙化等, 这是正确诊断老年脊柱结核的前提。检查时如能仔细观察整个椎间盘的形态、椎间隙宽度及椎间盘异常信号的影像特征, 可能会避免误诊。
    2.3.3全面了解脊柱结核影像学鉴别诊断的要点。临床影像诊断学上需与脊柱结核鉴别的疾病众多, 但是只要抓住各种疾病的典型影像学表现, 就能提高老年脊柱结核的影像诊断正确率, 减少误诊[4]。
    2.3.4及时行CT引导下经皮脊柱病灶穿刺活检[5,6]。对于影像诊断困难的老年性脊柱病变者, 应尽早行CT 引导下经皮脊柱病灶穿刺活检, 以尽早确诊。

[1] 徐爱德, 徐文坚, 刘吉华. 骨关节CT和MRI诊断学[M ].济南: 山东技术出版社, 2002: 303
[2]荣独山. X线诊断学-骨、关节、眼、耳、鼻、喉[M].2 版.上海:上海科学技术出版社, 2001: 201
[3]甄平, 刘兴炎, 李旭丹等. 老年脊柱结核的临床表现及影像学特点[J]. 脊柱脊髓杂志, 2008, 18( 8): 601-602
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