新生儿机械通气治疗中肺气压伤的发生因素及预防附57例报告

新生儿机械通气治疗中肺气压伤的发生因素及预防（附57例报告）

目的：探讨新生儿机械通气中肺气压伤的发生因素及预防措施。方法：2007年1月~2008年12月，通过应用同步间歇指令通气（IMV）或高频通气（HFV）呼吸模式、选择合适气管导管、保证导管适当深度、避免过度通气及使用镇静剂和肌肉松弛剂等措施，观察肺气压伤的发生率。结果：肺气压伤的发生率由以往的21.1%降至现在的5.3%%，经统计学处理两者差异有显著性意义（P<0.01）。结论：肺气压伤的发生与容量控制通气呼吸模式、呼气末正压（PEEP）、肺顺应性低下而吸气峰压过高、气囊加压过大、机械潮气量大有关。通过精心医疗护理，采取适当措施，肺气压伤的发生率可以大大减少。
新生儿；机械通气；肺气压伤
肺气压伤是新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）应用机械通气治疗中的常见并发症，其发生的相关因素较多。2007年1月~2008年12月我科通过采取一些改进措施，如选择合适气管导管、避免过度通气等，使重症监护室（NICU）机械通气治疗NRDS中肺气压伤的发生率大大降低，现报告如下。
        1资料与方法
        1.1临床资料 57例NRDS中，男46例，女11例，日龄<6小时18例，<24小时36例，~7日16例，~14日5例。早产儿33例，足月儿20例，过期产儿4例。出生体重<1000克者6例，1000~1499克者2例，1500~2500克者34例，>4000克者1例。所有病例均采用德国Baby bylogI型及SIEMENS 900C型呼吸器经口或鼻气管插管行机械通气治疗。
        1.2方法：
        1.2.1呼吸模式  采用定时限压恒流型呼吸器，应用同步间歇指令通气（IMV）50例，高频通气（HFV）7例。
        1.2.2气管导管的选择 导管采用国产聚氯乙烯塑料管，按新生儿体重大小选择导管内径，<2000克2.5mm32例,2000~3000克3.0mm20例,>3000克3.5mm5例。经口插管12例，导管前端有黑粗线标记进声门距离2~2.5cm，插管时黑安全线置于声门水平即可。经鼻插管45例，鼻孔-管端距离为体重+7cm。
        1.2.3镇静剂和肌肉松弛剂的应用 42例静脉滴注鲁米那5mg/kg，12例静推安定0.2~0.3mg/kg，3例加用硫喷妥钠5~10mg/kg缓慢静注。
        1.2.4 呼吸器参数的调整 53例在撤离呼吸器过程中降低了呼吸器的参数，57例在吸痰保持呼吸道通畅时采用了皮囊手控通气技术。

        2结果
        治愈36例（63.1%），死亡5例（8.8%），自动出院16例（28.1%）。肺气压伤3例（5.3%），与以往的发生率21.1%比较差异有非常显著性意义（P<0.01）。        3讨论
        肺气压伤即气道正压导致肺泡外出现气体，是新生儿呼吸器的常见并发症。肺气压伤后肺泡破裂，气体进入肺间质或胸腔，亦可进入颈、纵膈、心包腔、腹部、皮下等，其临床表现有肺间质气肿、纵膈积气、气胸、皮下气肿、后腹膜气肿、心包积气和血管内进入空气等，显微镜下还发现有细支气管扩张[1]。
        气压伤的发生与气道峰压和肺组织有关。当气道峰压在25cmH2O时，则易发生气压伤；慢性阻塞性肺气肿、重症肺炎患者也易引起气压伤。新生儿机械通气治疗中肺气压伤的发生主要与下列因素有关：容量控制通气，机械潮气量过大；肺顺应性低下而吸气峰压（PIP）过高；呼气末压力（PEEP）、平均气道压力（MAP）、气囊加压过大；气管导管插入过深等[2]。
        选用定时限压恒流型呼吸器，使呼吸道内的压力控制在预定的峰值内，吸气压力和吸气、呼气时间分别可调，因而可用较低的压力，较长的吸气时间使肺顺应性差的新生儿肺扩张；选择合适的气管导管可避免在吸痰和复苏囊加压呼吸时形成通气量过大，多余通气量通过气管周围的空隙漏出而出现气压伤；应用适量的镇静剂和肌肉松弛剂可减少患儿的自主呼吸与呼吸器对抗产生的气道高压；撤离呼吸器过程中及时降低呼吸器的参数可避免过度通气，吸痰时应用皮囊手控通气技术可避免使用过高压后发生气压伤[3]。
         机械通气既是一门技术，又是一门，需要医、护、人员的密切配合与指导。本组57例NRDS患儿在机械通气治疗过程中通过上述措施使我科的肺气压伤发生率由以往的21.1%降至5.3%%，两者比较差异有非常显著性意义（P<0.01）。由此可以说明，通过精心医疗护理，采取适当措施，肺气压伤的发生率可以大大减少。
        
        [1] 胡亚美,江载芳,诸福棠,主编.实用儿[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002,756-759
        [2]Mayer JM, Raraty M, Slavin J, et al. Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reation protein in acute pancreatitis [J].Br J Surg,2002,89(2):163
        [3]樊寻梅，江载芳，梁翊常，陆华，主编.实用儿科急诊医学[M]。北京出版社，2002，385-386

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