消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗

消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗

    目的:提高消化性溃疡急性穿孔的诊治水平。方法回顾性分析58例消化性溃疡急性穿孔的临床资料。结果:本组非手术9例，单纯修补38例，胃大部切除11例。其中切口感染3例，胃排空障碍1例，全组无死亡病例。结论:老年人由于机体反应差，易误诊或漏诊。腹部X线检查、腹腔穿刺和B超检查有助本病的诊断。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗。手术治疗方式多采用穿孔修补术，较少采用胃次全切除术。
    消化性溃疡穿孔/诊断;消化性溃疡穿孔

    治疗胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡（pepticulcer，PU）。PU急性穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为重的急腹症，还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果，若不及时处理，则可危及生命。我院1991～2001年共收治PU急性穿孔的病人58例，就其临床诊治进行分析，报告如下。
    1临床资料
    1.1一般资料:本组男51例，女7例。年龄17～78岁，平均52.3岁。其中胃溃疡（gastriculcer，GU）穿孔9例（15.5%），十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）穿孔49例（84.5%）。
穿孔前有明确溃疡病史47例（81.0%）。穿孔至手术时间:12h内手术18例，12～24h手术7例，超过24h手术24例。
    1.2临床表现:本组术前上腹均有不同程度的疼痛，腹胀24例（41.4%）;具有典型腹膜刺激征的51例（87.9%）;伴脓毒性休克5例（0.09%）;腹部X线检查，腹腔有游离气体的43例（74.1%）;术前行腹腔穿刺15例，阳性9例，B超检查腹腔内积液者51例（87.93%）。
    1.3治疗及结果:本组非手术治疗9例（占15.5%），单纯修补38例（占65.5%），胃大部切除11例（占18.9%）。其中切口感染3例，胃排空障碍1例。均经对症治疗痊愈出院，全组无死亡病例。
    2讨论
    2.1PU急性穿孔的临床表现:溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%～10%，DU急性穿孔较GU穿孔多见，占所有溃疡急性穿孔的90%［1］，本组占84.5%。多数病人有1～5年以上溃疡病史，本组81.0%病人术前有溃疡病史。但少数病人无溃疡病史而以溃疡穿孔为首发症状，尤以老年患者多见。溃疡急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出现典型的腹膜刺激征，本组87.9%具有典型腹膜刺激征。 由于老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积，使腹膜刺激征不典型，易误诊或漏诊。本组7例术前曾误诊为结石性胆囊炎，1例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊DU穿孔，术中探查时发现。对突发上腹疼痛，伴腹胀，肠鸣音减弱或消失的病人，应考虑PU穿孔的可能，腹部X线检查、腹腔穿刺和B超有助本病的诊断。80%的PU穿孔病人X线检查示右膈下可见到游离气体影［2］，本组腹部X线检查阳性率为74.1%。对腹部X线检查阴性而又高度怀疑PU穿孔者，采取以下措施可提高阳性率:①左侧卧位5～10min后再行腹部X线检查，②经胃管注入空气150ml～300ml，站立位行腹部X线检查。本组采用以上方法，使9例原无气腹者出现气腹，明确诊断。对腹部X线检查阴性，而又不能除外PU者，则应行腹腔穿刺检查，若穿刺液中含有黄色胆汁或食物残渣，即可明确诊断。本组术前行腹腔穿刺15例，阳性率60%。
    2.2方式:PU急性穿孔的治疗目的:①闭合穿孔;②消除腹腔感染;③修复溃疡。
    2.2.1由于H2:受体拮抗剂和离子泵阻断剂的广泛应用，溃疡愈合的机率明显提高，使PU急性穿孔的非手术治疗成为可能。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限，全身情况好，无明显中毒症状或休克者，可行非手术治疗。张文锋［3］报道保守治疗PU穿孔64例，治愈率95.3%。本组非手术治疗9例，全部治愈。
    2.2.2由于药物治疗的进展，溃疡愈合的机率明显提高，使PU急性穿孔的手术治疗方式趋于保守，多采用穿孔修补术，而较少采用胃次全切除术［4］。单纯修补术具有手术时间短，操作简单，危险性小等优点，术后应用H2受体拮抗剂和离子泵阻断剂，可提高溃疡愈合的机率，减少术后复发率。本组单纯修补38例（占65.5%）。老年病人，由于动脉硬化，溃疡自愈能力差，尤其胃溃疡大而硬者，单纯修补易漏诊癌肿等，我们主张在病人全身状况能耐受手术的情况下，力争做胃次全切除术。
    2.2.3张阳德等［5］报道用腹腔镜进行溃疡病穿孔修补，具有既能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小，又能对溃疡穿孔进行修补，而无需开腹，对病人创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点。

[1]黄洁夫.腹部外，北京:人民卫生出版社，2001，785-788
[2]吴在德.外科学，北京:人民卫生出版社，2000，486
[3]张文锋.胃十二指肠溃疡穿孔164例保守治疗体会.实用外科杂志，1992，12（2）:89
[4]秦新裕，宋陆军，程健，等.胃十二指肠溃疡的流行病学新特点.实用外科杂志，1999，19（1）:50-51
[5]张阳德，刘蔚东.微创外科技术在急腹症中应用价值.中国内镜杂志，1998，4（4）:1-5

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