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踝关节损伤中下胫腓联合分离39例分析
踝/下胫腓/分离 处理/方法踝关节骨折合并下胫腓关节分离者较为常见，处理不当往往影响疗效，临床如何选择不同方法，对疗效至关重要，我院自2000年3月～2005年9月收治踝关节骨折合并下胫腓关节分离43例，随访39例，疗效满意，现报道如下：
1 对象和方法
1.1对象 本组39例，男24例，女15例，年龄16～84岁，平均32.6岁。致伤原因：扭伤18例，砸伤5例，挤压伤4例，事故伤12例。依据Grissler等方法判断下胫腓联合分离，按Hange-Hansen分类标准：其中旋前-外旋型损伤合并下胫腓分离者21例，占53.84％；旋后-外旋型损伤合并下胫腓分离者8例，占20.51％；旋前-外展型损伤合并下胫腓分离者7例，占17.94％；垂直压缩型损伤合并下胫腓分离者3例，占7.69％；无旋后内收型骨折合并下胫腓分离病例。其中5例采用手法复位、石膏外固定，14例采用手法复位钳夹固定/经皮穿针配合石膏外固定，20例采用手术切复内固定。受伤距治疗时间3h～14天。下胫腓关节固定时间6周～1年2个月，2例1年以后X线检查见螺钉断裂，1例6个月X线复查示螺钉松动，出现钉道。
1.2方法 1.手法复位石膏固定：本组5例采用保守治疗，其中1例年龄84岁有严重的骨质疏松，1例合并严重肺心病，1例合并较严重糖尿病，另外两例患者不愿接受有内植物的治疗。手法复位在局麻下进行，复位前仔细阅片，分析受伤暴力方向，逆受伤机理施行手法复位，以旋前-外旋型骨折为例，复位应内旋前足，同时以内侧踝穴为支点内翻踝关节，纠正腓骨的短缩畸形，“U”型石膏固定踝关节背伸0°，内旋内翻位，3～4周后改为中立位石膏固定，6～8周开始负重练习。2.手法复位钳夹固定配合石膏外固定：凡骨折无明显移位或手法复位后较稳定，且无三角韧带等韧带的损伤者，可在X线透视下先行手法复位，然后用钳夹在内、外踝上方经皮固定下胫腓关节，必要时可经皮穿针固定内、外踝，术后用“U”型石膏固定踝关节背伸0°位4～5周，去除石膏后扶拐下地行走，6周后去除钳夹，待骨折愈合后去除经皮固定克斯针。3.手术切复内固定：同时合并内、外或后踝骨折且移位明显者，多表明踝关节损伤较重，不稳定，需切开复位内固定，固定顺序先后踝再外踝最后内踝，固定后踝尽量选择可吸收螺钉，外踝可选择张力带钢丝或钢板，内踝选择张力带钢丝，下胫腓关节复位后固定以全螺纹皮质骨螺钉穿透三层皮质并尽可能的修复撕裂的下胫腓韧带。
1.3疗效评定标准 根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》将其分为：痊愈：骨折愈合良好，踝关节结构稳定，无明显症状，功能完全恢复或基本恢复。好转：骨折愈合尚好，踝关节结构欠稳定，行走或负重时稍疼痛，踝关节功能轻度受限。未愈：骨折畸形愈合或愈合欠佳，踝关节不稳定，行走或负重时疼痛加剧，踝关节功能严重受限。
2 结果
共随访39例，结果痊愈26例；好转9例；未愈4例，优良率87.18％。未愈4例中垂直压缩型骨折2例，老年性骨质疏松1例，手法复位欠佳但不愿接受手术治疗者1例。
3 讨论
3.1Hange-Hansen分型 踝关节损伤的受伤机制理解对治疗方法选择很重要，Hange-Hansen分型略显复杂，但这是一种根据损伤机制的分型，熟悉这一分型，对于理解踝关节损伤发生过程，决定治疗原则有一定意义。Hange-Hansen分型分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型、垂直压缩型。此5型中旋后外旋型发生率超过所有踝关节损伤的50％，分型中（如旋后外旋型）前者是指受伤时前足所处的位置（前足旋后），后者是指距骨旋转的方向（距骨外旋），根据受伤暴力的大小出现踝关节不同程度的骨折，下胫腓韧带及骨间膜的撕裂，表现为下胫腓关节分离，尤其在手法复位过程中逆受伤机理复位，可以收到良好的效果。对于垂直压缩型骨折宜选择牵引复位X线监控下闭合穿针固定或手术切复内固定，否则创伤性关节炎发生率极高。
3.2踝关节骨折与下胫腓关节分离 本组病例统计结果显示踝关节损伤合并下胫腓联合分离者：旋前外旋型损伤占53.84％；旋后外旋型占20.51％；旋前外展型占17.94％；垂直压缩型占7.69％；旋后内收型未见合并下胫腓分离。
旋前外旋型骨折中腓骨骨折位置高，常于中下1/3水平，骨间膜的损伤又常与腓骨骨折在同一水平，故下胫腓分离明显。若腓骨骨折位于腓骨上1/4并呈螺旋型，下胫腓将发生完全分离。旋前外展型下胫腓分离可以表现胫骨前结节的撕脱骨折（Tillaus骨折）或后踝的撕脱骨折，若腓骨高位骨折合并胫骨下端腓骨切迹部位撕脱骨折，三角韧带撕脱，同时有下胫腓的分离（Dupuytren骨折脱位）是种严重的旋前外展型骨折脱位。旋后外旋型中下胫腓分离由于外踝骨折位于下胫腓关节水平，骨折位置不很高，故下胫腓分离的程度较旋前外旋时轻，但如同时合并有垂直外力，外踝骨折线较长，下胫腓分离则明显，同时后踝骨折片较大。旋后内收型骨折本组未发现有下胫腓分离现象，此型骨折的特征型X线外踝骨折常低于踝关节水平。垂直压缩性骨折一旦合并下胫腓关节分离多伴有胫距关节的严重脱位，胫骨下端骨折且粉碎，关节面损伤严重，本组两例均手术治疗但愈后仍然出现了踝关节疼痛[1]。
3.3损伤机制 产生下胫腓分离的条件有三方面：①踝关节内侧结构的损伤使距骨在踝穴内向外或外后方旋转移位成为可能；②下胫腓全部韧带损伤或下胫腓前、骨间韧带损伤，而下胫腓后韧带损伤表现为后踝撕脱骨折，从而使下胫腓增宽；③骨间膜使胫腓骨紧密相连，骨间膜损伤下胫腓分离得以显现[2]。临床上骨间膜损伤与腓骨骨折常在同一水平，此时下胫腓分离明显，若腓骨完整，则可以阻挡距骨向外侧的明显移位，其下胫腓分离不如腓骨骨折时明显。因此下胫腓分离存在于旋前外旋型骨折中最为明显。 3.4适应症的选择 作者通过本组病例体会：除非患者合并严重的其他疾病或不愿接受手术固定者，一旦下胫腓分离诊断明确均应在良好复位情况下有效的固定下胫腓关节6周以上。对于旋后外旋型骨折合并下胫腓关节分离时，腓骨骨折和内踝骨折能够解剖复位和牢固内固定，大多数下胫腓分离能够自行恢复到正常的解剖位置，不需要单独内固定下胫腓联合；在旋前外展型骨折合并下胫腓联合分离时可以选择闭合复位穿针固定，下胫腓关节最好以钳夹固定，选择手术内固定时骨折复位以后，一定要在直视下向外牵拉外踝，检查下胫腓联合是否稳定，若发生不稳定仍可选择钳夹或螺钉固定；旋前外旋型骨折合并下胫腓分离时，因维持下胫腓稳定的下胫腓韧带、骨间韧带及骨间膜广泛损伤，腓骨骨折即使牢固的固定以后，下胫腓联合仍可能不稳定，此时即需要螺钉固定下胫腓关节，待骨折愈合及韧带修复后应尽早去除内固定螺钉，以免因下胫腓联合固定时间长而影响踝关节背伸功能；垂直压缩型骨折因受伤暴力大，在垂直暴力的同时常合并其他方向暴力，关节毁损严重，疗效较差。
3.5下胫腓联合的固定 20世纪70年代前曾有人认为内踝骨折复位后，距骨移位和外踝骨折可以自行复位，随着医学Yablen[3]提出外踝骨折复位是踝关节骨折治疗的关键，不能最终维持复位位置常致外踝移位、踝穴增宽而出现踝关节不稳及疼痛，Ramsey[4]指出距骨外移1mm，胫距关节接触面积减少42％。本组4例愈后较差病例分析，外踝骨折及下胫腓关节分离得不到纠正将会导致踝关节不稳，因此无论是手术或手法都应引起高度重视。有多种内固定物用于下胫腓联合的固定，如克斯针、钳夹、螺钉等，作者应用钳夹及螺钉固定下胫腓关节收到良好的疗效，应用过程中体会优缺点各异：“U”型石膏外固定方法操作简单，但一定注意一周消肿后，更换石膏固定。钳夹（洛阳正骨院发明）固定是种弹性固定，创伤小，操作简单，一般借助X线透视，下胫腓关节复位后，在踝关节水平间隙上方3～4cm处（即胫骨的腓骨切迹顶端）夹持胫腓骨并锁定，因其具有弹性比较符合下胫腓关节微动的特点，对于距骨的活动限制较小，4～6周后去除，踝关节活动无明显障碍。缺点在于其属皮外固定器，有着外固定器的共同缺点如：护理不便，钉道感染等。螺钉固定尽量选择全螺纹皮质骨螺钉，Mcbryde[5]等通过试验得出，胫距关节上方2cm为最佳进钉点，由于腓骨的位置在侧位上位于胫骨偏后方，螺钉的进钉方向应平行于胫距关节向前倾斜25°～30°，螺钉只穿透三层皮质（腓骨两层，胫骨外侧皮质），在拧紧螺钉时踝关节处于5°背伸位,Griend[6]认为拧紧螺钉时如果踝关节处于最大背伸位则下胫腓联合固定后将使踝穴一直处于最宽状态，易导致踝关节不稳。螺钉过紧或穿透四层皮质，患者负重行走后螺钉可能折断或踝关节背伸功能障碍（因距骨前宽后窄，螺钉过紧，限制腓骨正常的外旋[7]，踝穴缩窄踝关节背伸时距骨不能完全还纳）。本组病例分析，无论石膏、钳夹或手术，有效的固定及足够的时间（6周）是治疗效果的重要因素。骨折愈合后下胫腓联合固定螺钉应尽早取出（作者掌握在术后6周～3个月较合适），本组出现螺钉松动及断钉者均在手术6个月后发现。
参 考 文 献
[1]姚太顺，孟宪杰.踝关节外科[M].北京:中医药出版社,1998：102-130.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社，2003：1107-1108.
[3]李伟.踝部骨折并下胫腓关节分离85例疗效观察[J].中国误诊学杂志，2004，5（5）：715-716.
[4]Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg(Am)，1976，58：356-357.
[5]Mcbryde A，chiasson B，Willhelm A，et al.Syndesmotic serewplace ment:a biomechanical analysis.Foot Ankle Int，1997，18(3):262-266.
[6]Griend RV,Michelson JD，Bone LB.Fracture of the ankle anddistal part of the tibia.J Bone Jonit Surg(A )，1996，78:1772-1783.
[7]齐欣，刘建国.旋前外旋型踝关节损伤的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，3（3）：235.
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