治疗跟骨骨折的临床体会

治疗跟骨骨折的临床体会

                        作者：黎虞明 汤湛波 付志伟 罗木生 胡志远

目的:探讨跟骨骨折的临床。方法:对我院自2006年6月～2010年6月收治的32例各型跟骨骨折手术及非手术治疗进行回顾性分析。结果:32例患者全部获随访，随访时间12个月-36个月，平均18个月。24例采用手法复位夹板外固定，8例采用切开复位内固定（ORIF）。所有患者骨折全部愈合，功能完全恢复，疗效满意。结论:治疗跟骨骨折能用手法复位夹板固定达到预期，就避免手术。选择一个痛苦小、费用少、创伤小、住院时间短、效果好并且符合患者病情特点的方法治疗跟骨骨折在临床上显得尤其重要，也是医疗改革的方向。
跟骨骨折；手法复位；夹板；手术复位；内固定

        跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，多数由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致［1］。大多数的跟骨骨折累及跟距下关节面，其中85%—90%属关节内骨折。跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。由于跟骨骨折后大多粉碎并波及到关节面，bohler角变小，肿胀明显，皮肤条件差，而且跟骨本身是一块不规则的六面体短骨，所以治疗上还是比较困难的。2006年6月～2010年6月对32例跟骨骨折的患者分别采用符合患者骨折特点的手法复位夹板固定，切开复位钢板或克氏针固定的治疗方案，疗效满意。现报告如下：
        1资料与方法
        1.1一般资料: 32例跟骨患者中，男25例，女7例；年龄14～70岁，平均36.8岁。车祸致伤3，坠落伤28例，砸伤1例。波及距下关节的跟骨骨折23例，不波及距下关节的9例，全部为新鲜骨折。
        1.2治疗方法: 手法复位组：患者取平仰卧位，一助手固定膝关节于屈曲90°位置，另一助手双手握紧足部，术者用双手大鱼际置患者跟部两侧用力向中间夹挤，同时令助手来回屈伸踝关节数次，直到增宽的横径复位，然后跖屈踝关节使跟腱松弛，术者用双拇指扣紧跟骨结节向下按，跟骨结节下移，bohler 角因此得以恢复，通过复位跟距下关节面得以纠正。术后采用两块夹板超踝关节固定4-6周，固定期间即行功能锻炼。单纯手法不满意可行夹板加跟骨持续牵引，按早期活动原则进行锻炼。手术切开复位组：适合青年人，手法复位不满意，骨折波及跟距下关节面且bohler 角变小的患者。方法：可先矫正bohler 角及跟骨体的宽度再手术矫正关节面，做跟骨外侧切口，切皮时不用电刀，不行皮下分离，以保护皮肤血运，并保护好腓骨肌腱和腓肠神经，将塌陷的关节面撬起，至正常位置后，用骨松质充填保持复位，术中可再行矫正bohler 角及跟骨体的宽度，然后再用克氏针或是行跟骨解剖钢板内固定。术后2-3天便开始踝关节功能锻炼。
        2结果
        所有患者骨折全部愈合，29例功能完全恢复，踝关节活动正常，疗效满意，3例长时间站立或行走时间长觉患处隐痛，经中药外洗内服及理疗2月后无不适。        3讨论
        3.1跟骨为不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，即前、中、后距下关节和跟骰关节。跟骨内密度不一，骨小梁排列特殊，后关节面上骨皮质负重量接近胫骨骨皮质，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带，以及其他附属韧带与距骨紧密相连。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多由轴向负荷所致，受力来自于剪切力和压缩力，从而产生两种基本的(也称原始的)骨折线，此两种受力的结合产生各式各样的骨折，而表现在外侧方移位最明显［2］。
        3.2取得良好临床疗效的关键在于跟距下关节面的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bolher角及Gissane角恢复正常［3］。而运用陈氏正骨手法复位跟骨骨折绝大数情况下能纠正跟骨宽度、高度及Bolher角、Gissane角，并能消除跟距下关节面的不平整。
        3.3小夹板固定效果确切，固定过程中能通过棉垫的加压作用，纠正残余移位，并可以早期行踝关节的功能锻炼，有利于关节功能的恢复，避免出现创伤性关节炎。石膏外固定只能起到固定作用，对骨折的复位毫无帮助，而且长期的制动不利于踝关节功能的恢复［4］。
        3.4手法复位不满意时，即跟距下关节面仍不平整、bohler角过小，手术切开复位内固定是唯一的选择。但跟骨骨折大多是粉碎性的，手术切开复位内固定只能将较大的骨块复位固定，切开复位内固定的并发症较多，常见的早期并发症如皮瓣坏死，切口感染，腓肠神经和腓骨长短肌腱的损伤：晚期并发症如距下关节炎，螺丝松动，骨折的畸形愈合等［5］。住院时间长，费用大，创伤大，痛苦大是手术的缺点。
总之，治疗跟骨骨折能用手法复位夹板固定达到满意效果，就避免手术。选择一个痛苦小、费用少、创伤小、住院时间短、并发症少、效果好并且符合患者病情特点的方法治疗跟骨骨折在临床上显得尤其重要，也是医疗改革的方向。 

［1］刘植珊，刘树清．实用骨［M］第三版，北京：人民军医出版社，2005：806
［2］俞光荣，梅炯，朱辉．可塑形跟骨钛钛板的研治及其在跟骨骨折中的应用［J］．中华创伤杂志，2000，16(5)：273?275
［3］张旭光，李荣献，徐明宝等．跟骨骨折手术治疗［J］．骨与关节损伤杂志，2005，10(11)：716～717
［4］陈志维，李伟强，余海波，刘效仿．陈渭良骨伤科临证精要［M］第一版，北京：科学技术出版社，2002：316
［5］曾潮勇，段琼．跟骨骨折的33例临床治疗分析［J］．保健营养2010，（16)34

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