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喉罩在妇科腔镜手术中的应用
毕业论文1
喉罩在妇科腔镜手术中的应用
张文钰1 徐铭军1 石玉莲2
1内蒙古包头市肿瘤医院急诊科
2首都医科大学附属北京妇产医院
现代医学发展3大主要标志:微创手术,大器官移植,基因治疗.
自1987年法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后,腔镜手
术以其微创的特点在妇科领域得到了广泛的应用,妇科的腔镜技术包
括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术.喉罩(laryngeal mask,LM) 自1983
年问世[1]以来作为1种通气方式已被广泛用于全身麻醉中,但其对气
道的密闭性较差是突出的缺点.ProSeal喉罩(LMA-ProSealTM )又称为
第3代喉罩,在腹腔镜全麻中的应用日益增多,其独特的双气囊结构,
使喉罩密闭性提高,可耐受较普通型喉罩平均高10cmH2O的气道压,
通过吸流管(Drain Tube)可将胃内液体或气体引出,减少胃胀气及
反流误吸等并发症[2].但妇科腹腔镜手术的两大因素:CO2人工气腹
和Trendelenburg体位(头低足高位)对呼吸系统,胃内容物反流等均
有较大的影响,ProSeal喉罩麻醉的实施和处理需谨慎,合理.
1 CO2人工气腹对呼吸和心血管系统的影响
1.1 CO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移,肺底部
肺段受压,肺顺应性降低,,功能残气量下降,潮气量及肺泡通气量
减少,气道压力上升,影响通气功能.12～15 mmHg的腹内压(IAP)
使气道峰压和平台压分别提高50%和81%.气腹可以使肺顺应性降低
30%-50%[3].Trendelenburg体位,肺顺应性再度下降10%～30%.IAP
达25mmHg 时,对膈肌产生30g/cm2的推力,Leighton等报道膈肌每上
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
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抬1cm,肺的通气量就减少300ml.
1.2 CO2人工气腹对心血管系统的影响 气腹可使心排出血量降低
10%-30%,气腹期间由于机械和神经内分泌共同介导,动脉血压升高,
体循环阻力增加,心脏后负荷加重,心脏有疾患者心排出血量进1步
下降.
由于妇科腔镜手术多采用头低脚高位,使功能残气量进1步减
少,肺总量下降,肺顺应性降低,对呼吸系统影响加重.而循环系统
由于回心血量的增加,中心静脉压和心排出量均增加因此影响相对轻
微.
2 妇科腹腔镜手术的麻醉
2.1 术前检查和麻醉评估 妇科腹腔镜手术1般选择ASAⅠ～Ⅱ级
的病人,检查病人呼吸和循环功能,肺功能受损的ASAⅢ～Ⅳ级的病
人,可发生严重并发症.对有阻塞性肺部疾患,严重高血压,冠心病
和过度肥胖的病人应被视为腹腔镜手术的禁忌.
2.2 麻醉选择 全身麻醉是最安全的麻醉选择.可应用喉罩或气管
插管.喉罩操作简单,插,拔管的应激反应小,术后咽痛,咳嗽,咳
痰的副作用较少,适用于腹腔镜等短小手术.置入喉罩后,常规通过
LMA-ProSealTM喉罩Drain Tube下胃管引流,以减少胃内压和防止胃
内容物反流.但喉罩的突出问题是气道管理,头低位人工气腹后,气
道压升高,须密切观察喉罩是否漏气,确保通气和换气无障碍.若有
吸气或呼气阻力大,PETCO2升高,可调整喉罩位置,加深麻醉,重置
喉罩等措施,仍无效须尽快更换为气管导管,以策安全.
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喉罩型号的选择 喉罩型号的选择应结合临床实际操作,女性病
人1般选取3号喉罩,但应根据体重及病人口腔咽喉部结构的个体差
异对型号选择做出相应调整.
麻醉诱导:东莨菪碱0.3mg,咪唑安定0.06mg/kg,TCI血浆靶
控输注瑞芬太尼4～5ng/ml,异丙酚5～6ug/ml,万可松0.08mg/kg
或爱可松0.8～0.9mg/kg,插入喉罩.应注意面罩加压给氧时应使用
Selick手法,或轻压剑突下防止气体进入胃内.
气腹的建立:引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg,
IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成较大的影响,对伴有心肺
疾病者,建议采用更低的气腹压8～10mmHg为亦.手术结束应缓慢放
气,避免快速放气引起的呼吸,心血管系统的波动.
体位:术中应缓慢调置Trendelenburg体位,以免短时间内气道
压急剧上升和对呼吸系统的快速影响.
2.3 术中监护 基本监护应有ECG,BP,SpO2,Paw,PETCO2,如后
两项异常升高,首先检查通气是否有障碍,喉罩是否移位,钠石灰性
能如何等,若均正常,PETCO2数值仍持续升高,提示可能有皮下气肿,
腹膜前充气,腹膜后充气或大网膜充气等并发症.对于老年,过度肥
胖,心肺功能差者应进行血气分析,有创血压,CVP监测.
3 ProSeal喉罩应用的技术和注意事项
3.1 应激反应 喉镜直视下气管插管(LG-TI)可使血压和心率升
高25-50%.各种研究表明,对有害刺激来说,咽部的传入神经比其
它部位更加敏感,因此应对咽部避免长时间的刺激.而置入喉罩用时
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较短,对咽部刺激轻微,且对喉部和气管无刺激,引起心血管方面的
应激反应很轻微,经统计学处理显示与置喉罩前差异无显著性 [4].这
也提示某些有心,脑血管病史的手术病人,如属于喉罩的适应证,应
以喉罩为首选,可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症[5].
最近研究提出的中枢致敏学说,在喉罩置入反应较气管插管反应轻微
方面可能也起1定作用.
3.2 喉罩的置入和拔除技术 标准的LM置入方法是把套囊内气体
抽尽.如果LM压迫硬颚或润滑不足,此法可能会导致LM折叠.Matta
等研究显示采用套囊部分充气的方法置入的成功率更高.虽然完全充
气和完全抽气方法置入的1次成功率相同,但Wakeling等[6] 报道完
全充气后置入的咽喉部损伤小,术后咽痛发生率低.麻醉结束后,患
者处于深麻醉状态或完全清醒下拔除LM,两者都有其局限性.深麻
醉状态下拔除LM后,气道松弛可导致梗阻,反流存在时也更容易发
生误吸;清醒下拔除LM,因LM的刺激会致屏气,喉痉挛,支气管痉
挛,牙关紧闭,呛咳,分泌过多等气道反应.LM尖端分泌物的PH<4
可以确切证实发生了胃食管反流.Gataure等[7]证明清醒状况下比深
麻醉下拔除LM更易出现反流.Cheong等 [8]采用LM和咽部亚甲兰染
色方法来研究反流,患者深麻醉下或首次拒绝LM反应时拔除LM组均
未发现LM和咽部被亚甲兰染色,认为完全清醒后仍保留LM与患者首
次拒绝反应时拔除LM相比,气道反应和胃食管反流发生率更高.
3.3 喉罩通气模式选择及术中麻醉维持
通气模式:可采用IPPV,低容高频通气模式(VT5～6ml/kg,RR18～
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25 /min)可使气道压和PETCO2不致过度升高.对于控制呼吸的全麻病
人,增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2,对老年与过
度肥胖者,可给予少许PEEP.
术中麻醉维持:麻醉维持既可以选择静脉药物也可以选择吸入
性药物.其中静脉药物输注可持续输注或靶控输注.Russel[9]等在丙
泊酚全静脉持续输注与靶控输注相比较发现,采用靶控方式给药的1
组术中几乎无体动.丙泊酚靶控输注可选择血浆靶控(3-6μg/ml)
配合阿片类芬太尼或瑞芬太尼,瑞芬太尼术中通常采用靶控输注
(3-6ng/ml).妇科腔镜手术,手术时间相对较短,靶控输注可以直接
调整血浆药物浓度,停药后病人苏醒较快.
3.4 气道压的相关问题
人工气腹和Trendelenburg体位可使气道压增高,1旦气道压超
过封闭压可造成漏气及食道内注气,使得胃扩张,易造成反流.气道
阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间产生
的摩擦力,气道阻力的大小受气流速度,气流形式和气道管径大小的
影响,当气流速度和气流形式相同时,气道管径的大小是影响气道阻
力最重要的因素,由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配,迷走神
经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加,所以气管插管时气道表
面受到机械性刺激,反射性地引起支气管痉挛,从而增加了气道阻力.
王文胜等[10]证实:在相同的潮气量和通气方式下,喉罩组患者的气道
峰值压,平均气道阻力,机械阻力和肺气道阻力均明显低于气管插管
组,其原因可能是因为喉罩不刺激受喉反神经(迷走神经的1个分支)
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支配的上段气管,而气管插管则可引起反射性迷走神经兴奋使支气管
痉挛,增加气道阻力.吸气压力超过35cmH2O有导致肺泡破裂的可能
[11].
在模拟肺的研究中已证实:使用喉罩较使用相应大小气管导管时
的呼吸阻力和呼吸附加功明显减少[12].Natalini等[13]研究也证明:对
全身麻醉患者气管插管比喉罩更易诱发支气管痉挛使气道阻力增加,
而且术后早期更容易发生限制性通气障碍和低动脉血氧饱和度,对患
有慢性阻塞性肺疾患的患者,使用喉罩比使用气管插管更利于维持术
中患者肺功能的正常.
3.5 ProSeal喉罩全麻中的反流和误吸的问题
LM结构的不足之处在于呼吸道密封不完全,消化道与呼吸道无
法被有效分隔开,胃胀气发生率高,可引起食管反流而易误吸.但
ProSeal的双气囊及Drain Tube的设计,使上述情况得到了最大程
度的改进.Verghese等[14] 对妇科腹腔镜Trendelenburg体位的11910
例手术病人所作的流行病学调查显示,应用喉罩或气管插管在安全方
面并无显著差异.采用LM麻醉行IPPV时,实际反流发生率小于
4.1%[15].Verghese等报告,在使用LM中误吸的发生率仅为0.08%[16].
我院明确发现LM麻醉下反流是2/1752,未导致误吸,此2例是开展
LM麻醉的初期所发生,与LM的置入和判断不娴熟有关.
文亚杰等[17]报道,喉罩与气管导管相比并没有增加下咽部及食道
中上段的反流机率,分析可能原因有:1,妇科腹腔镜手术时腹腔内
充气,腹内压增高,胃内压亦增高,胃内压的变化引起腹腔段的食道
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下段括约肌(LOS)张力的快速适应性反应,使屏障压保持在较高水平,
反流机率不增加[18];2,LM的存在可能引起LOS反射性张力降低,但
全身麻醉可通过抑制高级神经中枢的活动阻断导致LOS松弛的神经
反射的传导[19],LM的置入不影响LOS张力和食道上段括约肌张力[20],
从而保持了正常的胃食管抗反流屏障功能;3,深全麻中,LM的存在
不影响食道的蠕动和收缩频率[21],保持了食道的括约肌张力,胃食管
反流机率不增加;4,严格按照Brain推荐方法置入LM,保持气道通
畅,并通过适当调节潮气量和呼吸频率,避免气道压力过高,防止漏
气所致胃内压增高,进而可防止胃食管反流.
3.6 术后副作用 与气管插管相比,LM的突出优点是消除对气管
和喉头的机械性侵袭.气管和喉头不仅是气体交换的通道,还具有发
音,声门运动,防御异物侵入及维持功能残气量等功能,气管纤毛运
动具有气道自净功能,气管插管可给上述功能带来障碍.使用LM引
起的咽喉部疼痛发生率平均为3.9%,与同期气管内插管病人咽喉疼
痛发生率28.6%相比要低得多[22].另有报导[23],应用LM常见的并发
症是咽痛16-20%,吞咽困难11-38%.LM的并发症与置入时的创伤和
LM充气后对咽部粘膜和肌肉的持续压迫有关.套囊充气越多,囊内
压越高,对周围组织压迫越大.当囊内压为34-80cmH2O时,会导致
咽部粘膜灌注减少[24],Burgard等[25]认为充以起到封闭效果的最小气
量能减少咽痛的发生.其他研究未能显示囊内压对咽痛的发生率有何
影响[26,27] ,说明喉罩置入的技术和创伤程度是咽痛的主要原因
4 ProSeal喉罩在宫腔镜手术中的应用
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我院经验,TCI血浆靶控同时输注瑞芬太尼4ng/ml,异丙酚
3ug/ml,当瑞芬太尼效应室达2.5-3ng/ml时,将其血浆靶控调至
2.5-3ng/ml,当异丙酚效应室达2.0-2.5ug/ml,将其血浆靶控调至
2.0-2.5ug/ml,此时可顺利置入喉罩.扩宫后术中维持瑞芬太尼
2ng/ml,异丙酚1.5ug/ml即可,通常5-10分钟病人自主呼吸即可恢
复,此法适用于宫腔镜手术,可确保病人的呼吸通畅.
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