疑难病证辨治验案

疑难病证辨治验案两则

                       作者(冒号)：王雪华 桑希生 王俊志 曲苗

【摘要】  　　以验案2则，即麦门冬汤合消瘰丸加减方辨治结节病、海藻玉壶汤合消瘰丸加减方治愈亚急性肉芽肿性甲状腺炎的临床研究。探讨了此类疑难病证的病因病机、辨治思路及解毒散瘀消肿、化痰软坚散结法的治疗经验。

【关键词】  结节病 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 辨证论治 验案

　　Abstract: With two recipes, i.e. nodule disease treated with revised Maimengdong Decoction and Xiaoluo Pill, sub-acute thyroid inflammation of granuloma treated with Haizao Yuhu Decoction and Xiaoluo Pill, it makes clinical research to discuss the causa morbi, mechanism, differentiation thought and the experiences of removing toxin, stasis, swelling, sputum, and softening mass in treating such refractory diseases.

　　Key words: nodule; sub-acute thyroid inflammation of granuloma; TCM treatment based on differentiation; recipe cases

　　1  结节病案
   
　　患者，女，31岁，1992年暑期初诊。主诉(冒号)：干咳1月余，以频繁“清嗓”为临床特征。业经日本东京某医院诊断为结节病，因本人拒绝激素疗法而回国寻求中医药治疗。来诊前曾到过黑龙江省某著名西医院，专家会诊结论1致。
   
　　中医临床所见(冒号)：干咳无痰，咽喉不利，胸闷气短，倦怠乏力，面色少华，纳谷不香，月经量少，舌质微红，舌苔薄，脉弦细。从自带的东京某医院所作的X线片及胸部CT片清晰可见，两侧肺门和纵膈淋巴结肿大，呈2cm的结节状，对称地分布于两侧。血常规检查无明显异常。辨证要点(冒号)：（1）因肺阴虚，虚火灼津，津燥失润，故干咳无痰，咽喉不利；又虚火化燥，炼液成痰，凝结于肺经循行部位，形成积聚结节。因其阻遏气道不利，故胸闷气短，不得侧卧。（2）由于思虑和劳倦导致脾胃气虚，化源不足，因而倦怠乏力，面色少华，纳谷不香，月经量少，同时加重了肺燥的病情。（3）观其脉证为肺胃之气阴两虚，燥邪郁结证候。治法(冒号)：益气养阴，化痰散结，解毒消肿。方药(冒号)：麦门冬汤合消瘰丸加减方(冒号)：麦冬20g，半夏15g，太子参20g，沙参15g，甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，黄芪30g，白术20g，当归15g，每日1剂，水煎2次，早晚分服。服方7剂，诸症同前。尤以咽喉不利，不能侧卧为重，遂将《外科真诠》消瘰丸加入方中，玄参20g生牡蛎40g，浙贝母25g，夏枯草20g，改黄芪50g，加黄药子15g，以增强化痰散结，解毒消肿之力。3诊，该患笑容可掬。主诉(冒号)：“清嗓”症状明显减轻，已有两夜醒来时发现自己可以侧卧。因其假期临近，故提出带药请求。为了证实其临床疗效，便于把握病情，辨识证候，确定处方，令该患立即到我校附属第1医院复查胸部X线片。结果显示(冒号)：两侧肺门和纵膈淋巴结已缩小至1cm，边界呈模糊状，其它无著变。为携带药品方便起见，建议制作冲剂。但因时间仓促不及，只好按原方投药30剂（1月量），如法水煎分装后，高压灭菌处理，并装箱空运至东京。服用20余剂时，告知(冒号)：其病情进1步好转，嘱其继服中药汤剂。为巩固疗效，在原方基础上随症加减，先后两次邮寄4个月的水煎药液，未曾使用其它中西药物，治疗期间日本某医院1直进行免费的病情跟踪，最终证实获愈，胸部检查完全恢复正常。
   
　　讨论 

　　结节病可视为中医之“痰核”、“瘰疠”、“肉瘿”等范畴。其病因病机目前尚无确切的认识，有因忧思郁怒，痰湿凝结所致；而本病例乃由思虑、劳倦导致脾胃气虚，日久伤阴化燥，燥火郁结，炼液成痰，形成积聚结节。治宜润燥化痰散结，解毒消肿法。《外科真诠》消瘰丸主治阴虚火旺之瘰疠，以夏枯草、玄参泄肝火散郁结；生牡蛎、浙贝母化痰软坚以散结。此外，黄药子入心、肝经，化痰散结消瘰效佳。然该药对肝功能有损害，当慎用。因方中有当归配伍，可起到减毒增效作用。临证时合麦门冬汤润肺清燥，益气养阴，紧扣病机，因而奏效。
   
　　麦门冬汤堪称是养阴润燥的鼻祖之方，原方出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，主治虚热肺痿、虚火咳喘及胃阴虚证。
   
　　方中麦冬与半夏的用量之比为7∶1，意在重用麦冬以养阴润肺清虚热为主，半夏下气化痰，虽性味辛燥，但有“去性取用”之妙。况且，有人参、甘草、粳米、大枣1派益气养阴之品，能助化源，使津液得生，以去燥性伤阴之弊，而存其化痰降逆之功。笔者经验体会，临床凡见与肺胃生理、病理相关或与肺、胃经循行分布有关的属气阴两虚的病证，麦门冬汤为基础方取效满意。该患所用加减方无粳米、大枣，加黄芪、白术补益脾肺之气；当归与黄芪相伍，补气生血；为增强养阴润肺之功，又添沙参1药；为加速解毒消肿之效，选用半枝莲、白花蛇舌草。

　　2  亚急性肉芽肿性甲状腺炎案
   
　　患者，女，58岁，2007年10月28日初诊。主诉(冒号)：颈部疼痛近2周。现病史(冒号)：病仍2周前因感冒而出现颈部疼痛，经哈尔滨著名西医院诊断为亚急性甲状腺炎，给予醋酸泼尼松10mg，日3次口服，病人自行决定服用半量；3d后减为5mg，日2次口服；4d后减为日1次口服，已用2d。这期间曾服用中药汤剂7付（外院处方，药物组成不明），自觉局部肿痛稍有减轻。但因情志刺激，致使颈部肿痛明显，触碰及吞咽时症重，饮食尚可，大便3～4日1行，偏干，小便正常。望诊(冒号)：舌尖、舌质暗红，根部苔薄黄微腻。切诊(冒号)：脉弦滑微数。
 
　　超声诊断报告提示(冒号)：甲状腺左侧叶多个低回声结节，大者7×9mm，边欠清，内回声均匀。甲状腺右侧叶增大，内见片状低回声区，大小为24×34mm，边欠清回声欠均。双颈部扫见多个低回声结节，大者为12×6mm，边清。超声诊断(冒号)：甲状腺左侧叶多发结节性占位，右侧叶大片状低回声区（炎性病变）。临床医生建议抗炎治疗后复查。血清FT3和FT4测定结果(冒号)：FT3∶30.2pmol/L（6.9～11.4pmol/L）FT4∶50.8pmol/L（32.5±6.5pmol/L）。血常规(冒号)：WBC8.7×109/L（3.6～9.6），LYMN2.47×109/L。
   
　　辨证要点(冒号)：该患者年近花甲，因劳累并感受风邪，入里化热，结于颈部。风为阳邪，善行而数变，最易化热伤血，血滞成瘀，津凝生痰，以致颈部肿痛为主症，伴触痛及吞咽时疼重。结合该患舌脉及大便偏干等临床表现，符合痰热互结之瘿肿的证候特征。中医诊断(冒号)：瘿肿。治法(冒号)：清热解毒消瘀，化痰软坚散结。方药(冒号)：（1）汤剂(冒号)：海藻玉壶汤合消瘰丸加减方；（2）中成药(冒号)：西黄丸。方投(冒号)：酒炒黄药子20g，海藻25g，昆布25g，海浮石20g，夏枯草20g，玄参25g，浙贝母25g，光慈菇20g，马勃15g（包），双花30g，连翘20g，生牡蛎30g，酒大黄7.5g，3棱15g，白术20g，7剂水煎服，日2次温服。西黄丸3盒，1管，日2次口服。2诊，主诉(冒号)：药后颈痛减轻，吞咽无痛感，可侧卧位；饮食可，口干；大便不干，仍3～4d1行；右偏头痛1次。今日起泼尼松减为2.5mg/日。望诊(冒号)：舌质微暗，苔薄；切诊(冒号)：右甲状腺结节缩小约半，质软，局部压痛（±），脉弦滑。调方(冒号)：上方改酒军为10g，7剂，煎服法同前。西黄丸2盒，服法同前。3诊，主诉(冒号)：颈部痛感明显减轻，吞咽时不疼，口不干，头不痛，大便正常，但恶热。望诊(冒号)：舌尖深红，质微紫，苔薄。切诊(冒号)：脉弦滑；甲状腺峡部可触及1个约杏核大的结节，质较硬，压痛（+）。处方(冒号)：（1）西黄丸减半量，日2次口服；（2）上方去酒军，汤药7剂；（3）泼尼松用量同前；（4）建议复查T3、T4。4诊，主诉(冒号)：诸症进1步减轻。恶热已轻。2007年11月12日于省红10字医院复查超声示(冒号)：甲状腺双侧叶弥漫性增大，实质回声弥漫增强欠均匀，未见明确结节团块，血流显示不丰富。超声诊断(冒号)：甲状腺弥漫性轻度增大，血流不丰富，本次未见明确结节团块。望诊(冒号)：舌尖微红，苔薄白。切诊(冒号)：脉小弦；峡部压痛（±），肿块变小，质地变软。处方(冒号)：（1）西黄丸用量减半，日2次口服；（2）上方7付汤剂，煎服法同前。经检测T3、T4均在正常范围，随访至今，甲状腺功能正常。
   
　　讨论 

　　本病例隶属中医“瘿肿”范畴。病因病机乃由风邪入里化热，与血相结于颈部，而成瘿肿。治宜清热解毒消瘀软坚散结法。“方从法出”。消瘰丸方药分析同上；酒炒黄药子减轻其毒性；海藻、昆布、海浮石、光慈菇等，共奏化痰软坚散结之效。马勃、双花、连翘等用以清解热邪。少量酒军清下热邪。3棱、文术合西黄丸（人工牛黄、麝香、乳香、没药）以加强解毒消痈散结止痛之功。因而激素用量较少，未产生任何毒副作用，且症状迅速缓解，病程缩短，病愈后甲状腺功能未见明显损伤。
   
　　以上验案两则，可谓异病同治之实例。以经方与时方，或时方与时方相合，均体现抓主症、辨病机、识证候、立经方为先的思维模式，应在临床辨治疑难杂病时加以运用。

【参考文献】
  　　［1］ 缪竞智.结节病［M］.北京(冒号)：科学技术文献出版社，2003(冒号)：7.

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