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疝环充填式无张力疝修补术在老年易复发疝中的应用
毕业论文【摘要】 目的 评价应用疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的价值。 方法 1999年5月～2003年12月应用充填式补片实施疝环充填式无张力疝修补术治疗高危易复发性腹股沟疝148例侧，其中合并高血压脑梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大有尿潴留史者44例，便秘38例，肝硬化腹水14例。 结果 全组均痊愈出院。1例近期复发经处理痊愈，1例阴囊血肿。 结论 疝环充填式无张力疝修补是1种更为有效、安全、更经济的手术方式，能有效地减少复发，适应证广。
关键词 腹股沟疝 无张力 疝修补术
Appilication of inguinal hernia with high risk of recurrence by the perfix device repair
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of the perfix device repair in treatment of inguinal herni-a with high risks of recurrence.Methods 148cases of inguinal hernia with high risks of recurrence admitted from1999to2004were analyzed.They were performed repair by using the perfix plug.Their average age was78（65～86）years.52cases combined with high blood pressure and brain infract，55cases with chronic obstructive pneumonia，44cases with prostate hypertrophy，38cases with chronic constipation，14with liver cirrhosis and ascites.Results All cases were cured，1case relapsed.Scrotum hematoma occurred in1case.Conclusion The repair with the perfix plug could reduce the recurrence of inguinal hernia.It is more efficiency and safe，and it is worthy of wider application.
Key words inguinal hernia tension-free hernia repair
腹股沟疝是老年患者中的常见病、高发病，手术修补是根本治疗方法，但因老年人常会合并各种疾病而致疝修补术后疝复发率极高。手术修补不外乎传统的有张力性疝修补方法及应用补片的无张力疝修补术。近年来应用补片进行的无张力疝修补术已成为疝修补术的主流，尤其以疝环填充式无张力疝修补术的突出优点而成为疝修补手术的里程碑。
1 资料与方法
1.1 1般资料 1999年5月～2003年12月我院收治老年高危易复发性腹股沟疝患者130（共148侧），其中斜疝98例侧、直疝50例侧，均为男性，平均年龄78岁（65～85）。高危因素:（1）年龄>65岁;（2）复发疝45例，其中1例曾行4次修补术;（3）合并症:高血压脑梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例，疝嵌顿25例。
1.2 手术方法 麻醉首选连续硬膜外麻醉，2例局部浸润性麻醉静脉辅助。常规分离疝囊旁组织，高位结扎。疝囊大者离断，疝囊小者直接回纳，再以锥形网塞填充内口，疝囊底部与网塞顶部缝合固定1针，基底部固定在疝环平面腹膜筋膜上，再将平片补片置于精索后平贴后，缝合固定于腹股沟韧带及联合肌腱或腹内斜肌下缘，下端缝于耻骨结节。彻底止血后复位精索关闭创口。所用的补片为Mesh-prefixplu补片。
2 结果
全组均痊愈出院。术后次日即可下床活动。近期复发1例，出现并发症1例。发生并发症者为高血压脑梗死后巨大腹股沟疝嵌顿行急症修补。因内环口大达6cm，置2个锥形充填物。手术顺利结束。但术后第3天咳嗽后出现手术侧腹股沟区及阴囊明显肿胀，考虑为血肿，3周后血肿吸收，疝无复发。另有1例患者为4次疝修补术后复发行再次修补，时值开展初期，按常规找到疝囊后，补片修补，结果术后1周自内环口内侧方再次发生疝内容物疝出。可能为当时合并直疝和斜疝，手术仅修补了斜疝之内环口，而直疝之内口并未得到修补，考虑到补片的特性为致粘连性，经疝托等加压处理2周后，缺损的直疝内口得到了粘连加强，不再疝出。其余病例无复发及并发症发生。
3 讨论
3.1 疝修补术的发展 自1887年Bassini开展了疝修补术以来，经过各种修补方法的改进，从单纯加强腹股沟管后壁，到缝合腹横筋膜修补内环口，各种经典的传统腹股沟疝修补术1直有较高的疝复发率，达到5%～10% ［1］ ;复发原因与修补手术有较高的张力，并与破坏了正常的解剖层次结构有关。而1998年Rutkow ［2］ 等学者统计300多例无张力疝修补术，术后复发率≤2%，明显降低了。运用补片进行无张力疝修补术使疝的治疗有了里程碑式的发展。聚丙稀网片生物相溶性好，强度大，能诱导纤维结缔组织长入，与组织有良好的“尼龙搭扣”作用，且其网孔较大，有利于引流，不易导致感染。传统的疝修补术无论是加强前壁还是加强后壁的修补方法都存在修补后局部组织张力高、易复发等问题。
3.2 张力疝修补术的特点 疝环充填式无张力疝修补术的重要原则:（1）高位游离疝囊，而非高位结扎疝囊，既要在疝囊的基底部完全暴露腹膜前脂肪垫，充分游离后回纳入腹腔，再经内环口置入锥形疝环充填物，底部与内环口铺平固定。（2）仔细查找疝环口，确定有无骑跨疝以及疝环是否特别大，此时往往需要置2～3个锥形充填物，以完全填塞疝环缺口。（3）放置网塞充填物后，再于腹股沟管后壁放置成形平片补片，自耻骨结节至内环上缘。能加固直疝3角区薄弱的作用，加强腹股沟管后壁及直疝3角区，故成形补片的作用重在预防今后因腹股沟管区域可能出现的组织薄弱而致疝的复发。无张力疝修补术既修补了腹横筋膜的缺损，又能使组织无张力，疝环填充物使内环口消失，更可分散腹腔内的压力。因此无张力疝修补术更符合修复腹股沟管的解剖生理功能 ［3］ 。
3.3 环充填式无张力疝修补术的适应证 无张力疝修补术适用于各种类型的腹股沟疝，包括股疝、斜疝和直疝。尤其是各类复发疝和巨大疝。按Nyhus分型方案 ［4］ ，腹股沟疝按内环和腹股沟管后壁缺损程度分为4型:Ⅰ型:斜疝内环正常;Ⅱ型:斜疝，内环扩大，腹股沟管后壁完整，腹壁下血管无移位;Ⅲ型:腹股沟管后壁缺陷包括Ⅲ A ，直疝;Ⅲ B ，斜疝，内环扩大侵犯和破坏直疝3角的腹横筋膜;Ⅲ C ，股疝;Ⅳ型:复发性疝。按此分型方案，对腹股沟疝的修补宜采用个体化治疗，针对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，为减少复发，应采用补片进行无张力修补术，尤其是Ⅲ B 和Ⅳ型，因复发率高，应注意修补技术。疝修补理论发展到现在根本变化有1定的解剖生理学基础 ［5］ 。只有符合以下条件才可有效降低复发:（1）保持正常的解剖层次结构;（2）充填疝环，加强腹股沟管后壁;（3）无张力。无张力疝修补术的手术操作要点正是从这3点基本要求出发的，使得缺损的腹壁得到了有效的加强，有效地减少了疝的复发。
4 结论
疝环充填式无张力疝修补术遵循了现代疝修补的基本原则和要求，手术操作和理论易理解和掌握，是1种简单有效的手术，是1种更为有效、安全、更经济的手术方式，有着广阔的发展前景。
参考文献
1 马颂章.无张力疝修补手术的进展.中国实用外科杂志，2000，20（9）:564-565.
2 Alan W Robbins，Ira M Rutkow.疝环充填式修补与腹股沟疝手术.外科理论与实践，2002，7（6）:477-478.
3 Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug qroinhernio- plasty.Eur J Surg，1998，164（7）:549-552.
4 Fitzqibbons RJ，Grreenburg AG.Nyhus&conden's hermia，5th ed. Philadelphia:Lippincott WW，2001，1.
5 肖乾虎.无张力疝修补术的现代解剖生理学基础.外科理论与实践，2002，7（6）:410-411.
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