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腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤17例的临床分析
毕业论文【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤的原因、治疗方法及预后。 方法 总结2000年1月～2004年12月17例腹腔镜术后胆漏及胆管损伤的患者，行回顾性分析。 结果 17例患者中3例迷走胆管漏经剖腹缝扎胆囊床，腹腔引流后治愈;胆囊管残端漏3例，3例均再次手术结扎治愈;胆总管损伤漏6例，肝总管损伤漏2例，右肝管损伤漏1例，剖腹手术修补漏口，放置T型管支撑4～6个月;胆总管横断2例剖腹行胆总管端端吻合放置T管支撑6个月。术后随访1～3年，15例恢复良好，2例反复出现胆管炎，经行胆管空肠Roux-en-Y吻合治愈。 结论 腹腔镜胆囊切除术后的胆漏及胆管损伤，应及时发现，正确处理。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 胆漏 胆管损伤
Analysis of17cases of bile leakage and bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Objective To analyze the cause of bile leakage and bile duct injury of laparoscopic cholecystecto-my，and to discuss its treatment methods and prognosis.Methods 17cases of bile leakage and bile duct injury of la-paroscopy cholecystectomy between Jan.2000and Dec.2004retrospectively analyzed.Results In17cases，the mini-bile duct leakage were3.All those group were cured by sewing up the gallbiadder-bed and the belly cavity drainaged.The cystic duct leakage were2cases，those3cases were sewed up the leak of the cystic duct and the belly cavity drainaged.The choledoch leakage were6cases，in which6cases were sewed up the choledoch leakage and placed T type tube to drainage bile for4～6months.The common hepatic duct leakage were3cases，in which2cases were sewed up the leakage of common hepatic duct and placed T type tube to drainage bile for4～6months.The right hepatic duct leakage was1cases，in which1cases was sewed up the leakage of right hepatic duct and placed T type tube to drainage bile for6months.The comme bile ductwere cut2cases，in which2cases were operated bile duct and bile duct anastomosis，placed Ttype tube to drainage bile for6months.All cases were followed-up for1～3years.15cases were good curative effect after the second operation，2cases appeared cholangitis again and again after the second operation，in which one we operated by bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis again，in which other one we op-erated by right hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis again.Conclusion The bile leakage and the bile duct injury of laparoscopic cholecystectomy should be discovered on time，treated exactitudy.
Key words laparoscope cholecystectomy bile leakage bile duct injury
随着现代光电技术的飞速发展及腹腔镜外科技术的推广，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、患者易接受等优点。腹腔镜手术有其特有的并发症，特别是胆道系统的并发症，造成的危害性大，笔者总结了17例胆漏及胆管损伤患者的治疗方法，观察其远期治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 1般资料 2000～2004年我院共行腹腔镜胆囊切除患者1485例，17例患者术后出现胆漏及胆管损伤，男13例，女4例;年龄25～68岁，平均41.5岁;术中发现胆漏8例，术后发现9例。
1.2 损伤部位 本组患者迷走胆管漏3例，胆囊管残端漏3例，胆总管损伤漏6例，胆总管横断2例，肝总管损伤漏2例，右肝管损伤漏1例。
1.3 判断方法 胆漏的判断可因术中有胆汁溢出、术中发现开口的胆管、术后发现胆汁经腹腔引流管引出而发现，有时可因患者感上腹胀痛不适经腹部彩超提示胆囊3角区积液得以诊断。本组患者胆总管损伤5例、横断2例、肝总管损伤1例均为术中发现，迷走胆管漏3例，胆囊管残端漏3例，胆总管、肝总管、右肝管损伤漏各1例为术后腹腔引流管引出胆汁而得以诊断。
1.4 治疗方法 3例迷走胆管漏者经剖腹缝合胆囊床放置引流治愈，3例胆囊管残端漏经剖腹结扎胆囊管残端并置引流治愈，胆总管损伤6例、肝总管损伤2例再次手术用可吸收线缝合漏口，在胆管上另行戳口放置T型管支撑4～6个月;右肝管损伤1例再次手术置T管支撑6个月，胆总管横断2例行胆总管端端吻合T管支撑6个月。
2 结果
17例患者随访时间1～3年，15例患者在随访期内良好。右肝管损伤漏1例，患者术后10个月出现胆管炎症状，ERCP提示右肝管狭窄，再次手术行胆肠Roux-en-Y吻合术后治愈，胆总管横断1例，患者术后9个月出现胆管炎症状。ERCP检查示胆总管狭窄，再次手术行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后治愈。
3 讨论
LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，易被患者和医生接受，目前我国完成LC手术超过70万例，我国LC技术水平已经成熟，但是，由于多种因素，LC可造成多种并发症 ［1，2］ ，除高碳酸血症、气体栓塞、食管裂孔疝等腹腔镜固有的并发症外，还有与传统开腹胆囊切除相同的并发症如出血、胆漏、胆管损伤、胆总管残余结石等，这在基层医院尤为严重。由于腹腔镜所致的胆道损伤往往在术中不能及时发现，损伤位置往往较高，常常伴有热辐射伤，因而早期发现，正确处理就尤其重要 ［3］ 。并且尽可能1次性行胆道修复重建成功，避免长期胆道梗阻感染而必须反复手术给患者带来的巨大痛苦和生活质量的下降。
3.1 IC术后发生胆漏胆管损伤的原因 主要包括 ［4，5］ :（1）胆囊管断端漏:残端夹闭不全如管径较粗，所用钛夹型号相对偏小;残端钛夹松脱;残端遗漏未施夹;残端钛夹施夹太紧，致切割钛夹脱落。（2）胆囊管近端管壁损伤:胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时容易导致漏夹1部分管腔;胆囊管近端孔状损伤，所施钛夹位于损伤远端;胆囊管、肝总管结合部损伤，见于胆囊管较短或Colat3角区组织致密;（3）高频电刀及电凝使用不当，致热力损伤;（4）解剖学上将胆总管误认为胆囊管;（5）胆道解剖变异，如胆囊管入右肝管、胆囊管入左肝管、胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管、极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等;（6）术中过度牵拉胆囊管;（7）特殊的胆囊病理解剖如Mirizzi综合征;（8）副肝管或迷走胆管损伤术中未被发现。
3.2 预防腹腔镜胆囊切除术中、术后发生胆漏及胆管损伤的措施 （1）根据实际手术水平，选择相应的适应证，LC有其独特的学习曲线，术者需具有相当的普外科手术基础，同时进行腹腔镜专项进修学习，才能开展LC手术。初学者应严格选择患者的手术指征，初期选择慢性胆囊炎或胆囊息肉患者，如LC术中有困难应及时中转剖腹。（2）思想上应重视黄志强强调的胆囊切除术是危险的手术，任何轻视胆囊切除的思想都可能损伤胆管;（3）胆囊管的解剖、分离，应先分离胆囊3角的外侧腹膜后向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，避免误伤胆道;（4）胆囊3角区的解剖，遵循“钝性分离”和“贴胆囊壁分离”原则，Colat3角区是副肝管和迷走胆管常出现的区域，此处不易分开的细小管状或条索状组织应施夹后再断离，待管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊3角;（5）胆囊管施夹必须完全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹或用丝线结扎或采用阶梯施夹法夹闭胆囊管;（6）胆囊管的离断，尽量无张力，以防止胆囊管与肝总管牵拉成角;离断胆囊管应用剪刀锐性离断;（7）术中保护完整的胆囊床，不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织，对胆囊床做全面的电凝处理，以避免 迷走胆管漏;胆囊床处理完毕后用1干净小纱布放置胆囊床处5min，取出观察是否有淡黄色改变;（8）解剖不清应尽早中转开腹;（9）手术结束后要放置腹腔引流管，以便观察病情，术后仔细解剖胆囊，及时发现胆道损伤;（10）术后出现黄疸诊断不清时可应用ERCP协助诊断。
3.3 腹腔镜胆囊切除所致的胆漏及胆管损伤的处理和结局 LC胆漏及胆管损伤常常在手术中不能及时发现，只是在手术后用腹腔引流管引出胆汁时才被发现，本组病例中胆囊管残端漏、迷走胆管漏各3例，胆总管、肝总管、右肝管损伤漏1例均为术后发现就证明了这1点。LC时的胆漏胆管损伤漏多由于误夹、误断、热辐射、电凝勾钝性分离不当等原因所致 ［7］ 。再次手术时可根据损伤的部位和损伤的程度采取不同的处理，对于损伤较小、充血水肿轻的患者可予无创可吸收线修补破口，T管支撑4～6个月，支撑的T管型号要适中;对于误夹、误断，充血水肿较重，甚至有缺损的患者则应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时置T管支撑，吻合时要求无张力、黏膜对黏膜、胆管吻合口足够大、吻合口两侧血运良好。迷走胆管漏或胆囊管残端漏，经剖腹缝扎胆囊床或结扎胆囊管残端，放置腹腔引流管引流后1般恢复良好;胆总管、肝总管由于电凝勾钝性分离不当、热辐射所致的小破口，组织水肿较轻的损伤，可用无创吸收线修补漏口，另戳孔T管支撑4～6个月;胆总管、肝总管、左右肝管由于误夹、误断所致的损伤，则需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时T管支撑。本组病例中胆总管、肝总管、右肝管损伤共9例，均行破口修补，T管支撑;胆总管横断2例行胆总管端端吻合，T管支撑。术后随访右胆管误夹伤再次手术后10个月，胆总管横断再次手术后9个月，均出现胆管炎症状，ERCP检查提示右肝管、胆总管狭窄，分别行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后治愈。右肝管误夹伤，胆总管横断，当时损伤较重，组织充血水肿严重的情况下，未行胆肠吻合术，这是胆管损伤后临床处理的不当。据腹腔镜胆囊切除大宗报告，大胆管的损伤率为30%～60%，但在实际的临床工作中，损伤率要高于上述比例，尤其在基层医院。腹腔镜胆管损伤应根据损伤部位和程度决定手术方式，如果处理方法不正确，可导致后期胆管狭窄，反复引起胆管炎发作，严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的痛苦。本组2例患者，在随访中，1例于术后9个月、另1例于术后10个月出现胆管炎表现，其原因为第1次剖腹手术方式不恰当。经再次手术行胆肠Roux-en-Y吻合治愈。因此，为了避免腹腔镜胆道损伤，腹腔镜手术者应有熟练的操作技巧，清晰的胆道解剖知识，及时正确地中转开腹手术以避免胆道损伤的发生。若胆道损伤发生后，应及时发现、正确处理以减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。
参考文献
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2 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39238例分析）.中华外科杂志，1997，35:654.
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4 梁久银，徐义仁，王敬民，等.腹腔镜手术2106例临床分析.中国微创外科杂志，2002，2（1）:25.
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