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产科弥漫性血管内凝血21例临床分析-临床医学论文
毕业论文作者：应红军 范琦慧 赵羽玲
产科弥漫性血管内凝血（DIC）是产科的危重急症，也是1种严重的并发症。起病危急，抢救困难，病死率高。现就本院产科21例DIC患者的救治情况作1回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 1般资料
2003年1月至2004年12月本院产科入院产妇13435例，发生DIC 21例。发生率0.16%。其中非本市人口15例。年龄22～39岁，平均30.5岁。初产妇5例，经产妇16例。发生于孕28～37周8例，孕37～40周7例，孕40～42周6例。发生于产前7例，产时8例，产后6例。剖宫产16例，自然分娩5例。
1.2 诱发因素
单纯胎盘早剥6例，重度子痫前期6例（并发胎盘早剥5例），羊水栓塞3例，宫缩乏力3例（1例在外院子宫次切术后转入），瘢痕子宫伴完全性前置胎盘合并胎盘植入1例,死胎1例，产后感染性休克1例。
1.3 临床表现
以阴道出血不止、不凝及剖宫产术中子宫出血、手术创面广泛渗血为主，3例伴有血尿，2例有皮肤瘀斑， 1例腹壁下、后腹膜血肿。发生休克13例，均继发贫血。有肝功能损害1例，肾功能损害1例，肝肾两个脏器轻度受损1例，多功能衰竭2例（以呼吸衰竭为主，均用呼吸机辅助呼吸，1例表现为肺、心、肝、肾等脏器功能受损；另1例呼吸衰竭、肾衰、心衰、胃出血，行透析治疗后肾功能好转）。出血量2000ml以下7例，2000～4000ml 11例，＞4000ml 3例。
1.4 实验室检查
根据内科学DIC诊断标准［１］：血小板＜100×109/L，平均69.4×109/L，动态复测呈进行性下降。纤维蛋白原＜1.5g/L，低于1.0 g/L 20例（14例＜0.5g/L）。 3例发生于产前的DIC患者入院时竟无法测出纤维蛋白原。凝血酶原时间＞正常对照3s 16例。活化部分凝血活酶时间＞正常对照10s 15例。13例3P试验阳性，4例未测。12例加测了D-2聚体均增高，最高值15220μg/L,最低值800μg/L。经抢救后复查凝血功能，纤维蛋白原和血小板均有不同程度上升，3P 转阴，凝血酶原时间缩短，见表1。表1 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间及3P试验均值（略）
1.5 治疗方法
及时果断地积极治疗原发病去除病因，同时补充血容量和凝血因子，抗休克。DIC早期在凝血亢进为主时可用肝素治疗，对处于纤溶亢进期的患者可给予抑肽酶等抗纤溶治疗。纠正酸中毒及电解质紊乱，预防感染，支持各脏器功能等治疗。每1例患者均用了新鲜冰冻血浆和少浆血，用新鲜冰冻血浆200～1850ml。17例用了纤维蛋白原（1～3.5g），12例应用了抑肽酶（2～11支）。6例术后用低分子肝素钙预防了并发症的发生。
2 结果
所有产妇均抢救存活。有6例患者行子宫切除，其中1例入院前切除子宫，切除子宫的有羊水栓塞3例，瘢痕子宫伴完全性前置胎盘合并胎盘植入1例，另1例多器官功能障碍。绝大部分保留了子宫。
3 讨论
3.1 早期诊断，早期治疗，去除病因。产科DIC来势凶猛，但多数病因明确，积极治疗原发病，去除宫内容物，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键［２］。原发病如死胎、重型胎盘早剥等应尽快结束分娩。本组1例胎盘早剥、死胎、孕31周的产妇，入院时已有规律宫缩，凝血功能正常，故予阴道试产。试产过程中出血增多，发生了DIC，此时距入院5h。尽管立即剖宫产挽救了产妇生命，但加重了抢救危险性。
3.2 补充血容量，抗休克，适时补充凝血因子或抗纤溶剂。首先要保证患者微循环血流通畅，以少浆血与新鲜冰冻血浆1：1的比例输血，同时注意纠正酸中毒及电解质紊乱，动态检查凝血功能。若在去除DIC诱发因素同时，纤维蛋白原下降至1.25～1.0g/L，可输注纤维蛋白原［２］。静滴纤维蛋白原1～2g，无血凝块出现或凝血检查仍异常，可继续应用0.5～1g。当血纤维蛋白原升至1.0g/L以上，表示临床有效果。为及时掌握凝血功能动态变化，也可以用全血凝块试管法作监测。DIC中 D-2聚体的增高，表示已进入纤溶亢进期，是应用抗纤溶剂的指征。其中12例测了D-2聚体均增高，用抑肽酶2支加入5%葡萄糖250ml中，1/2于30min滴完，另1/2维持慢滴，监测凝血功能无好转的可继续用药(规格为112U/支）。8例患者术后4～10h纤维蛋白原即升至1.0g/L以上，病情恢复较快。其中1例DIC晚期患者术中伴有血尿，在输血基础上给抑肽酶2支，术后半小时尿色就逐渐转清。分析21例DIC患者抢救成功的原因为：(1)新鲜冰冻血浆含血液中的全部凝血因子，可以协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，与少浆血1：1的配合使用又提高了血液携氧能力，既补充血容量、纠正休克，又可纠正消耗性凝血。（２）抑肽酶是1种天然蛋白水解酶的抑制剂，可抑制纤溶酶和纤溶酶原激活因子，不仅可减低凝血因子的消耗，而且能预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血［２］。虽然临床很难判断DIC发展阶段［３］。但在3P试验阳性或D-2聚体偏高时单纯补充凝血因子治疗效果反而不佳，应加用纤溶抑制剂。
3.3 使用低分子肝素预防术后静脉栓塞。低分子肝素与普通肝素相比较，有明显的抗Xa因子活性、抗凝血酶作用弱、有效预防并发症、副反应小等特性。临床中，因妊娠期高血压常导致血管内皮细胞损伤、血小板功能增强、抗凝和纤溶系统功能相对减弱，以及妊娠期特有的血液高凝状态、围手术期卧床制动、手术损伤等，易导致术后静脉栓塞，作者给6例重度子痫前期的DIC患者（2例发生多器官功能障碍）术后使用低分子肝素钙。3.4 产科DIC绝大部分发生在有产科合并症的患者。加强围产期保健，尤其需要给外来务工人员接受围产保健创造条件。减少高危孕产妇，可以降低DIC的发生率。本组发生于产后的6例DIC中就有5例因在家土法接生发生宫缩乏力、软产道损伤等引起出血、感染而导致DIC。孕期没有充分的休息和营养，原发病早期得不到及时有效的治疗，甚至在妊娠晚期发生子痫、胎盘早剥、胎死宫内等危重情况，仍未得到及时诊治。所以围产工作者不仅要保证常住人口的围产期检查，也应重视外来人员的孕产期保健，减少妊娠并发症的发生，这也是预防DIC的关键。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英，主编. 内科学. 第6版. 北京：人民卫生出版社,2004.673.
2 曹泽毅主编. 中华妇产科学. 北京：人民卫生出版社，1999.814～816.
3 潘琢如. 羊水栓塞致弥漫性血管内凝血的诊断与处理. 中国实用妇科与产科杂志,2005,21（2）：78.
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