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扩髓与不扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较
毕业论文【摘要】 目的 比较交锁髓内钉扩髓与不扩髓治疗闭合性胫骨骨折的临床疗效。方法 对72 例闭合性胫骨骨折患者随机采用扩髓与不扩髓交锁髓内钉固定，扩髓与不扩髓组均为36 例患者，根据术前术中术后的临床数据来比较其治疗结果。结果 两组患者在性别、年龄以及骨折类型方面均有可比性。扩髓组手术时间平均51 min，明显长于不扩髓组的40 min。扩髓组17周愈合，不扩髓组25周愈合。两组间差异有显著性，P＜0.05。扩髓组有1 例出现术后锁钉断裂，不扩髓组为6 例，P＜0.05，两组差异有显著性。两组均没有感染病例。扩髓组延迟愈合3 例，畸形愈合2 例；不扩髓组延迟愈合5 例，畸形愈合3 例，两组无显著性差异。结论 治疗闭合性胫骨骨折，扩髓交锁髓内钉在疗效上要优于不扩髓。
【关键词】 交锁髓内钉；胫骨骨折；治疗
胫骨骨折是骨科常见的疾病，交锁髓内钉由于其具有切口小、操作方便、软组织破坏少、生物学固定、能早期活动等优点，已逐渐被广大临床骨科医生用于治疗胫骨骨折，特别是胫骨中段与中下段骨折。对于交锁髓内钉扩髓与不扩髓的选择，目前仍没有1致的意见。我们从2003年1月至2006年4月，应用交锁髓内钉随机采用扩髓与不扩髓两种方法治疗闭合性胫骨骨折72 例，平均随访时间12个月，从手术时间、骨折愈合时间、内固定断裂发生率、感染和骨不连等手术并发症进行比较，为临床治疗胫骨骨折选择扩髓或不扩髓提供依据。
1 材料与方法
1.1 1般资料 2003年1月至2006年4月我科随机应用交锁髓内钉治疗闭合性胫骨骨折72 例。扩髓组：男27 例，女9 例；年龄20～69 岁，平均44.7 岁。按AO分型，A型9 例，B型21 例，C型6 例。不扩髓组：男22 例，女14 例；年龄19～72 岁，平均47.6 岁。骨折AO分型，A型8 例，B型23 例，C型5 例。合并腓骨骨折的病人均以1/3管型钢板内固定。其中59 例在8 h之内手术，13 例由于软组织肿胀或其他原因，以跟骨牵引、20％甘露醇消肿后3～7 d内行手术治疗。
1.2 手术方法 麻醉成功后，患者仰卧位，取胫骨结节上方正中纵形切口，切开髌韧带，扩口，闭合牵引骨折复位，插入髓内钉。扩髓组常规扩至比所选用髓内钉大1号直径为止，1般为11～12 mm。不扩髓组1般根据X线片上患者髓腔大小选择8～9 mm髓内钉，利用滑锤打入。插入主钉后，C臂机下透视，骨折复位满意后，分别在瞄准器下远近端先后各锁2枚锁钉。最后安上尾帽，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理 术后常规消炎消肿3 d，鼓励患者尽早在不负重的情况下活动膝关节和踝关节。每月来院随访1次，进行影像学和体格检查，直到骨折愈合。其后每3个月来院随访1次，根据患者的骨折愈合情况建议其在2～3个月后负重行走。如3个月后骨折线仍明显者，去除远端锁钉，由静力锁定改为动力锁定。1般在术后至少1年拆除内固定。
1.4 疗效判断 骨折愈合标准：患者在负重活动时骨折部位无疼痛，X线片可见明显骨痂形成；延迟愈合标准：术后3个月，仍有清晰骨折线，并且无愈合趋势；畸形愈合：正位或侧位片上骨折成角超过5°，患侧肢体相比健侧肢体短缩或延长超过1 cm，或旋转超过15°。手术时间从切开皮肤到关闭伤口。
1.5 资料统计 两组患者年龄、性别、骨折类型、手术时间和术后随访指标等数据进行统计分析，计量资料进行t检验和计数资料进行χ2检验，P＜0.05为显著性差异。
2 结果
两组患者在性别、年龄以及骨折类型方面均有可比性。我们从手术时间和随访采集的资料进行对比研究。随访资料包括骨折愈合时间、锁钉断裂例数、感染例数、延迟愈合和畸形愈合例数。
在手术时间方面，不扩髓组平均为40 min，比扩髓组缩短11 min，两者之间有显著性差异(P＜0.05)。不扩髓组骨折愈合时间平均25周，扩髓组骨折愈合时间为17周，两者之间也有显著性差异(P＜0.05)。
扩髓组中有1 例在随访中出现锁钉断裂，其原因为过早负重行走；不扩髓组有6 例出现锁钉断裂，其中2 例过早负重行走。两组间有显著性差异(P＜0.05)。两组均没有感染病例。关于延迟愈合，扩髓组有3 例，不扩髓组有5 例。这8 例病人经锁定动力化后均愈合，两组间无显著性差异(P＞0.05)。畸形愈合：扩髓组2 例，不扩髓组3 例，两组无显著性差异(P＞0.05)。
3 讨论
交锁髓内钉治疗胫骨骨折已有很长的历史，由于其创伤小、固定稳固、可早期活动，使得交锁髓内钉在临床上得以广泛应用，但胫骨髓内钉是否选择扩髓目前还没有1致意见。主张扩髓者认为：a)扩髓以后主钉与髓腔接触面积增大，可选择直径较大的主钉，提高了固定的稳定性；b)扩髓的过程本身有利于骨折复位；c)扩髓后产生的碎屑相当于骨折断端自体植骨，有利于诱导新骨生成。主张不扩髓者认为：a)扩髓破坏了髓内血供，不利于骨折愈合；b)不扩髓操作更方便、更简单；c)扩髓可能引起脂肪栓塞，以及扩髓过程中产生的高热会进1步破坏髓骨血供，而不扩髓可以减少这些并发症［1～3］。
关于髓内钉对骨折血供的影响，Klein等［4］曾报道，扩髓会破坏70％的髓内血供，而不扩髓仅破坏30％的髓内血供。由于骨折愈合对血供的要求不仅仅在于髓内血供，还有髓外血供以及血供被破坏后的恢复程度。Reichert等［5］研究认为，在扩髓的过程中虽然较大地破坏了髓内血供，但相应也增加了骨膜血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。Schemitsch等［6］也认为，扩髓破坏髓内血供后，对整个肢体的血供并没有明显影响。6周后，扩髓组与不扩髓组的骨痂血供均恢复正常，两组在血供和骨痂强度上均没有显著性差异。在我们的研究中，扩髓组的骨折愈合时间是17周，明显少于不扩髓组，这也从1个侧面说明了扩髓对整体骨折所需血供的破坏并不1定高于不扩髓组。
当然，骨折的愈合不仅仅依靠血供，骨折固定的稳定性、术后的功能锻炼、内固定物是否断裂、伤口感染以及软组织情况等很多因素都影响着骨折愈合。在我们的结果中，不扩髓组有6 例出现锁钉断裂，而扩髓组仅1 例，不扩髓组的断钉率明显高于扩髓组。这可能和不扩髓所用主钉较细，与髓腔接触面小，以致骨折固定不稳有关，也可能与骨折部位有关。因为胫骨近端和远端的骨折由于髓腔较大，往往固定不稳，术后容易出现锁钉断裂。
关于伤口感染率、延迟愈合以及畸形愈合，两组没有显著性差异。在我们的比较研究中，不扩髓与扩髓相比，除了能明显减少手术时间外，并没有表现出较强的优势，其骨折愈合时间和锁钉断裂率均明显高于扩髓组。所以，根据研究结果，我们建议闭合性胫骨骨折用扩髓交锁髓内钉较好。
【参考文献】
［1］Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al.A prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft［J］.J Orthop Trauma，2000，14(3)：187?193.
［2］Blachut PA，O′Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(5)：640?646.
［3］Larsen LB，Madsen JE，Hoiness PR，et al.Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming?A prospective，randomized study with 3.8 years′ follow?up［J］.J Orthop Trauma，2004，18(3)：144?149.
［4］Klein MP，Rahn BA，Frigg R，et al.Reaming versus non?reaming in medullary nailing：interference with cortical circulation of the canine tibia［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109(6)：314?316.
［5］Reichert IL，McCarthy ID，Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reaming.Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(3)：490?493.
［6］Schemitsch EH，Kowalski MJ，Swiontkowski MF，et al.Comparison of the effect of reamed and unreamed locked intramedullary nailing on blood flow in the callus and strength of union following fracture of the sheep tibia［J］.J Orthop Res，1995，13(3)：382?389.
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