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电解剖系统引导下环肺静脉线性消融隔离肺静脉治疗心房颤动
毕业论文
关键词：李毅刚 电解剖标测系统 心房颤动 肺静脉 射频导管消融 双Lasso导管
编者按：电解剖标测系统引导下，有明确心电学隔离终点的环肺静脉及其周围组织隔离是1种安全、有效的治疗阵发性和持续性房颤的方法。这个方法的应用有助于揭示房颤的诱发和维持机制。肺静脉及其周围的心房组织在房颤的诱发和维持中起着重要的作用。
【摘要】 目的 采用双Lasso导管标测技术行环肺静脉及其周围组织隔离预防心房颤动复发。方法 13例心房颤动(房颤)患者，男性8例，女性5例，平均年龄为(56±8)岁，行电生理检查和射频导管消融。其中，8例为频发的阵发性房颤(1～20年)，5例为持续性房颤(1～4年)。窦性心律下起搏远端冠状静脉窦或房颤发生时，利用电解剖系统进行左心房重建。然后，将两根Lasso多极导管同时置于右(左)上、下肺静脉之内。在距肺静脉口1cm左右处行环肺静脉及其周围组织电隔离。消融终点为左心房-肺静脉／周围组织完全性阻滞，表现为放电时肺静脉电位消失。结果 7例阵发性房颤患者在窦性心律下电隔离成功，5例持续性房颤和1例阵发性房颤患者在窦性心律和房颤发生时电隔离成功。3例患者放电时房颤终止：左肺静脉隔离时房颤终止1例，右肺静脉隔离时房颤终止1例，左肺静脉隔离完成后54s自行终止1例。其余3例需体外电转复。消融术时间为(256土56)min，X线曝光时间为(39±11)min。无并发症发生。在术后平均随访(104±50)d，只有1例患者在第71d时出现不典型心房扑动，自行终止。其余12例患者均无房性快速性心律失常复发。结论 有明确心电学隔离指标的环肺静脉及其周围组织电隔离是1种安全有效的方法。肺静脉既可为房颤的诱发机制，亦有可能参与房颤的维持机制。
心房颤动(房颤)是临床最常见的1种心律失常：房颤的消融治疗仍然是目前研究的热点。1998年，Haissaguerre等[1]发表了里程碑式的研究，证实阵发性房颤常由起源于肺静脉的早搏所诱发。以此为基础，出现了肺静脉灶性消融[1,2]和几种肺静脉隔离的方法[3-7]。但房颤的复发率高，肺静脉狭窄的发生率高。随后Pappone等[8]建立了在3维标测引导下的肺静脉-左心房连接处的左心房壁的环肺静脉消融术。3维标测引导下的环肺静脉消融术和肺静脉节段性隔离术的对比研究表明，对阵发性房颤患者前1种方法比后1种方法更有效[9]。但环肺静脉消融术也有其不足之处。此方法所采用的消融终点(消融环内双极电图电位振幅＜0.1mV和跨越消融线的激动时间延迟＞30 ms) 不能准确判断消融线是否透壁、完整。最新研究表明，利用这种方法消融后，只有＜20%的肺静脉产生了完全性隔离[10]。目前，虽然对房颤消融时是否需要肺静脉完全隔离有争议，但多数学者认为，肺静脉完全隔离可减少房颤的复发率[10,11]。
本组的目的是在3维电解剖标测系统(Carto)引导下行环肺静脉消融治疗房颤，同时利用肺静脉内两根置于同侧肺静脉状电极导管(Lasso导管)的方法证实左心房与肺静脉／肺静脉口周组织完全隔离。
资料和方法
患者资料
13例房颤患者进行电生理检查和射频导管消融治疗[男性8例，女性5例，平均(56±8)岁]，其中，8例为阵发性房颤(发作时间为l-20年)，5例为持续性房颤(发作时间为l-4年)。阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤是按照ACC／AHA／ESC指南分类定义的[12]。术前已平均应用(3±1)种抗心律失常药物无效。器质性心脏病包括冠心病l例，原发性高血压8例，风湿性心脏病l例。平均左心房内径为(41±11)mm。
心内标测和射频导管消融
电生理检查和射频导管消融均在患者签署知情同意书后进行。术前停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。分别穿刺左锁骨下静脉、左、右股静脉。l根6F电极导管(电极间距2-5-2mm)经左锁骨下静脉置于冠状静脉窦。经右股静脉按常规方法穿刺房间隔，成功后反复推送8F SLl长鞘管(圣犹达公司)，以扩张穿刺部位。然后，留置长钢丝于左心房／肺静脉内，将长鞘退人下腔静脉。经左股静脉置入第2根8FSLl长鞘管于下腔静脉。经第2根8F长鞘管送入可调控导管(如消融导管)，并试探将可调控导管经房间隔穿刺部位送入左心房／肺静脉，然后，沿可调控导管将长鞘送入左心房。沿留置的长钢丝将第1根长鞘管再送入左心房。随后，按常规方法经右股静脉穿刺房间隔，成功后将第3根8F长鞘管送入左心房。房间隔穿刺成功并放置鞘管后，立即用肝素进行系统抗凝，初始1次给药5000 U，随后整个术中每小时给1000U。小剂量肝素(10ml/h)经穿房间隔鞘管持续滴注。
通过计算机多导系统记录体表心电图和双极心内心电图(LabSystem，Bard Electrophysiology，Lowell，MA，USA)。心电图用30-500Hz进行滤波。所有12导联心电图和心内心电图保存在光盘，以便随后分析。用程序刺激仪(MicroPace EPS320CARDIAC STIMULATOR，USA)起搏，强度为2倍舒张期阈值、脉宽2ms。
经长鞘管将7.5F大头消融导管(ThermoCoolNavi-Star，Biosense-Webster)送入左心房，并在冠状静脉窦起搏或窦性心律下进行左心房3维电解剖成像。对持续性房颤患者，则在房颤时进行左心房3维电解剖成像。
按新近报道的方法[13]，在完成左心房重建后，选择性进行同侧(右上／右下，左上／左下)肺静脉造影。选择和肺静脉的大小相近的两根Lasso导管(Biosense-Webster)，并送入同侧上下肺静脉内。对复杂的肺静脉开口，l根置于最上方的肺静脉内，另l根则置于最下方的肺静脉内。根据肺静脉造影结果，用大头标测导管沿肺静脉口在同侧肺静脉的上下、左右缘各取2-3个点。以此为标记，绕同侧肺静脉口lcm左右模拟勾画心房侧环肺静脉隔离线以指导导管消融。按这1勾画线消融放电。所用消融导管为7.5F4极冷盐水灌注导管。源于发生器(Stochet EP Shuttle，Genmany)的未调制射频电流在标测电极远端和体表皮肤粘贴电极间进行放电。放电时冷盐水灌注流量为17m1/min，最高温度控制在45℃，最大输出控制在50W，后壁所用能量1般不超过30W。每个消融靶点放电时间至少30s，直到最大的双极电位振幅下降＞70%，或呈现双电位[12]。
环肺静脉隔离的消融终点为，(1)放电时同侧双Lasso导管记录显示所有肺静脉电位消失，且至少30 min无复发；(2)在冠状静脉窦起搏下或窦性心律下静脉快速推注腺苷(9-12mg)后，无肺静脉电位复发。
放电时给予安定等镇静、止痛药物。对持续性房颤患者，环肺静脉隔离成功后如果房颤仍持续，则行体外电转复。
术前检查术后监测与随访
术前检查常规进行螺旋CT、超声心动图(对持续性房颤者常规进行食管超声检查)和24h动态心电图等检查。术前常规应用抗凝剂。消融术当天停用1次。术后肝素连续应用l周后改用华法林抗凝。心电监护1周，以证实有或无症状的心律失常。术后常规进行超声心动图检查。术后l、3和6个月规律到心律失常门诊随访。有症状随时到心律失常门诊就医。3个月常规进行螺旋CT、超声心动图和24h动态心电图等检查。术前应用抗心律失常药物者，术后继续应用。随访3-6个月，如无房颤发作，停用抗心律失常药物。
统计分析
所有数据均以均值±标准差表示。
结 果
肺静脉造影显示，左上、下肺静脉有共同开口2例，右上、下肺静脉无共同开口病例。左侧多分支者l例，右侧多分支者4例。只有上下两个肺静脉者，左、右上下肺静脉间距分别为(20.7±22.8)mm、(24.7±4.7)mm。
7例阵发性房颤患者在窦性心律下隔离成功，5例持续性房颤和l例阵发性房颤患者在窦性心律和房颤时隔离成功。3例患者放电时房颤终止：左肺静脉隔离时l例，右肺静脉隔离时1例(图1-3)，左肺静脉隔离完成后54s自行终止l例。其余3例体外电转复为窦性心律。消融术时间为(256±56)min，X线曝光时间为(39±11)min。无并发症发生。
左肺静脉隔离完成后，隔离环的上下径为(39±8)mm，左右径为(31±7)mm。右肺静脉隔离完成后，隔离环的上下径为(40±11)mm，左右径为(31±7)mm。左上下肺静脉电位同时消失4例，非同时消失9例；右上下肺静脉电位同时消失7例，非同时消失6例。静脉推注腺苷后，l例左侧肺静脉电位复发。随即在Lasso导管记录电图引导下，在冠状静脉窦起搏时最早的激动部位放电清除了复发的左心房-肺静脉的激动传导。肺静脉隔离成功后，左肺静脉内自主节律激动的发生率为54%(7例)；右肺静脉内自主节律激动的发生率为46%(6例)。
持续性房颤患者(图1-3取自于同1位患者)，在房颤下行右肺静脉及其周围组织隔离术。第15次放电后，右上肺静脉与右下肺静脉和左心房间的激动传导为2-3:1。再次放电时，肺静脉和左心房间激动传导消失。此时．右上肺静脉仍为扑动/颤动，与右下肺静脉间的激动传导仍为2-3:1，但是心房激动呈现为窦性心律。RSPVl-10＝右上肺静脉远段-近段；RIPVl-10＝右下肺静脉远段-近段；ABLp＝消融大头导管近段；CSp-CSd＝冠状静脉窦近端-远端。
图1 心房颤动时双肺静脉成功电隔离
5min后，肺静脉和左心房间激动传导部分恢复，心房激动间断呈现为窦性心律。随后，在右上肺静脉的顶部进行了消融。放时肺静脉扑动/颤动终止。图注见图1
图2 心房颤动的维持机制可能在肺静脉
肺静脉扑动/颤动终止后，窦性心律时左心房和右肺静脉间仍存在延迟的激动传导。在残余的裂隙部位继续放电，双肺静脉电位消失，隔离成功。图注见图1
图3 窦性心律时双肺静脉成功电隔离
在术后l周的持续心电监护中，短阵房性心律失常有2例，典型心房扑动l例，均发生在72h之内，并自行终止。之后再无短阵房性心律失常发作。出院后平均随访(104±50)d，只有1例患者在第7l d时出现不典型心房扑动，后自行终止。因为只有1次发作，此患者不同意立即行消融术。其余12例患者均无房性快速性心律失常复发。
讨 论
本组采用了有明确心电学隔离指标的双Lasso导管标测技术，不但证明了这1方法的有效性和安全性，而且可以帮助我们认识房颤的诱发和维持的机制。
以往的研究发现89%-94%诱发房颤的房早起源于肺静脉[3,4]。由此产生的肺静脉隔离[3-9]和环肺静脉消融[10-12]已被许多心律失常研究中心所采用治疗房颤，但是对这两种方法的效果褒贬不1。2003年，Oral等[11]随机比较了这两种主要方法，证实环肺静脉消融比肺静脉隔离更能有效地预防阵发性房颤的复发。原因可能为，环肺静脉消融可消除更多诱发房颤的肺静脉周围的触发灶和/或折返环，隔离更大的诱发或维持房颤的区域，此外还有环肺静脉消融的去迷走神经作用。以往研究把消融区域内的电位幅度的减小(＜0.1mV)作为惟1的消融终点[10,11]。但这1消融终点有许多局限性，如：远场电位或肺静脉口的顿挫电位常>0.1mV；放电时无肺静脉电位变化或消失的信息；无隔离线是否完整的信息；发生残余裂隙相关的房性心动过速(gap-related atrial tachycardia)多。本研究利用同侧肺静脉内置入两根Lasso导管的方法，克服了上述环肺静脉消融的缺陷，使环肺静脉消融有了明确的电生理指标作为隔离终点。但是，环状电极导管(Lasso导管)的价格较昂贵，常规使用两根Lasso导管，是有其局限性的，只能用为研究性目的。
消融后的房性心律失常
以往的研究表明，短阵的房性心律失常是肺静脉隔离术后常见的现象[12,13]。阵发性房颤患者环肺静脉消融术后的复发率为12%-30%[9-11]。本组对所有患者进行了术后l周的心电监测，只有2/l3(15%)的患者于术后3d内出现这种现象，并很快消失。随后，对这2例患者每周随访1次，无房性心律失常复发。国外应用相同方法进行的研究显示，阵发性房颤患者[1]第1次成功消融后的房颤复发率为24.4%，第2次手术后的房颤复发率仅为4.9%。本研究第1次手术后的复发率为9%，而且不但包括了阵发性房颤患者，而且还包括了38%的持续性房颤患者。虽然肺静脉节段性隔离术后的房颤再发的患者几乎均有肺静脉电位的复发[5,6,11]，但环肺静脉消融后肺静脉电位的复发的报道却很少。本组这例复发患者没有证实是否有肺静脉电位的复发，但是新近Ouyang等[2]发表的结果表明，房颤的复发与环肺静脉隔离不完整有关。
房颤的维持机制
本组6例房颤时行环肺静脉及其周围组织隔离术的患者中，l例在右肺静脉隔离成功后，右肺静脉内颤动持续存在，而左右心房、左肺静脉为窦性心律。这1患者房颤的维持机制在右肺静脉，而左右心房、左肺静脉只是被动激动部位。l例在肺静脉隔离时，l例在肺静脉隔离成功后1min内持续性房颤终止。此类患者维持房颤的母环可能在肺静脉及其周围。3例在右肺静脉隔离成功后，房颤没有终止，需体外转复才能转变为窦性心律。这类患者房颤的维持机制在心房。但在术后的随访中，亦无房颤复发。其原因可能为，隔离了房颤的触发灶和/或母环；消除了房颤的触发灶和/或母环；去迷走神经作用[2,14]；房颤终止后心房的电重构。
肺静脉作为房颤诱发的基础
以往报道肺静脉节段性隔离后，肺静脉自主节律的发生率为5.0%-33.6%[15,16]。而本组有明确电生理隔离指标的环肺静脉隔离后，肺静脉自主节律可见于46%-54%的患者。可能是由于这种方法隔离了更大面积的有产生自主节律的心肌组织；上下肺静脉之间有心肌相互连接，来源于1个肺静脉的自主节律可同时显示出来；无论上下肺静脉内或肺静脉口部位有自主节律活动，上述各部位1般均可呈现出电激动；肺静脉隔离后自动记录时间延长也可以使观察到的自主节律的发生率提高。
结论
电解剖标测系统引导下，有明确心电学隔离终点的环肺静脉及其周围组织隔离是1种安全、有效的治疗阵发性和持续性房颤的方法。这个方法的应用有助于揭示房颤的诱发和维持机制。肺静脉及其周围的心房组织在房颤的诱发和维持中起着重要的作用。
参 考 文 献
1. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation : Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences ( Committee to Devnlop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation ) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation ,2001 , 104:2118-2150.
2. Ouyang F, Bnsch D ,Ernst S ,et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins. New insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation , 2004 , 110 :2090-2096.
3. Haissaguerre M ,Jais P, Shah D , et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998 ,339:659-666.
4. Chen SA , Hsieh MH ,Tai CT, et al. Initiation o
[1]
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