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儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的肢体功能重建
毕业论文作者：刘新权，陈学明，李章华
【摘要】 目的 探讨不同方法重建儿童恶性骨肿瘤肢体功能的疗效。方法 总结1983～2004年儿童膝关节周围恶性骨肿瘤22 例，手术方式依肿瘤部位、性质、范围、术者经验、医院客观条件以及患者的经济情况综合考虑，分别采用病灶刮除骨水泥髓内支架填塞术、瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工关节置换术、瘤段切除异体骨关节移植术等方法重建肢体功能，同时联合全身和介入化疗。结果 随访1～20年，存活5年以上者5 例，2～5年者8 例，1～2年者6 例，1年内死亡者3 例，其中发生转移5 例。根据MSTS的评分系统评价本组患者膝关节功能，效果满意。结论 适当的手术方法联合完整的化疗方案有利于儿童膝关节周围恶性骨肿瘤的肢体功能重建，有效地提高了患者的生存质量，同时并不降低患者的生存率。
【关键词】 恶性骨肿瘤；肢体功能；化疗
对肢体恶性肿瘤行局部切除的保肢手术曾因局部复发率高、生存期短而遭否决。但自Rosen(1976)的15 例骨肉瘤保肢疗法以后，这1疗法在世界上得到广泛开展。但儿童患者实施保肢手术后，骨骺的损伤常会引起肢体不等长，进而导致下腰部疼痛及代偿性脊柱侧弯，步态异常等，加上患儿1般难以配合术后的功能锻炼，所以保肢术效果不佳。按照传统的方法，儿童恶性骨肿瘤患者常要选择截肢治疗［1］。随着化疗、影像诊断技术、病理诊断水平、外科分期、手术技巧以及手术后康复法的提高，目前90％的肢体恶性骨肿瘤可以选择保肢手术，其长期生存率多能达到70％～80％。即使对于年龄较小的儿童骨肿瘤患者，保肢手术也已经成为首选治疗方法［2］。儿童保肢手术分为两步：第1步为肿瘤切除；第2步为切除后的重建。重建方法较多，包括假体置换术、旋转成形术、关节融合、自体骨移植、同种异体骨关节移植重建术同种异体骨1假体复合重建术，以及肿瘤骨灭活再植等。对儿童来说，重建难度较大，相关报告不多。本文就各种方法重建术后膝关节功能情况进行探讨。
1 临床资料
本组22 例，男12 例，女10 例；年龄6～10 岁，平均7.5 岁；骨肉瘤7 例，软骨肉瘤5 例，滑膜肉瘤4 例，骨巨细胞瘤(2～3级)、恶性纤维组织细胞瘤、转移癌各2 例。股骨下段9 例，胫骨上段13 例。全部病例均经病理组织学检查证实。
2 方 法
2.1 治疗方法 本组22 例，通过术前活检明确诊断后，立即进行全身化疗，3 例行介入化疗，1个疗程后进行手术。手术切除范围根据CT与MRI显示，尽量在远离肿瘤边缘3～5 cm处作大范围切除。术中对手术切缘常规进行冰冻切片检查，确保切缘没有肿瘤累及。重建方法：a)病灶刮除骨水泥髓内支架填塞术(6 例)：将瘤段骨中的肿瘤组织刮除干净后，把支架填塞在髓腔内并用骨水泥填充空隙；b)瘤段切除灭活再植术(4 例)：将切下瘤段骨中的肿瘤组织刮除干净，采用煮沸或95％酒精浸泡灭活后，植回原位；c)异体骨关节移植术(2 例)：异体关节浸泡于1∶1000新洁尔灭溶液中复温，反复用大量双氧水、生理盐水将骨髓腔内脂肪组织清洗干净，植入瘤段所占的位置；d)瘤段切除人工关节置换术(10 例)：国产铰链膝2个，LINK公司的组配型旋转链膝8个。
2.2 康复锻炼方法 根据病情制定早、中、晚期3期康复训练计划，按计划实施。早期：术后2周内，可采用超短波、红外线理疗。抬高患肢，进行患肢固定的肌肉等长收缩，未被固定关节的主被动活动。中期：术后2周～3个月，此期1般皮肤和软组织已愈合，可加强其他健肢的锻炼。晚期：植骨处愈合会有新生骨痂生长，逐步替代灭活骨，去除固定后康复运动以主运动为主，同时选用相应部位关节运动器。行人工关节置换术后的病人早期即行主动功能锻炼。
2.3 膝关节功能评定方法 膝关节的功能评定采用MSTS的评分系统，具体方法是根据手术后疼痛、功能、心理承受程度、支持物、步态、行走能力6个方面进行评分，每项指标0～5分，满分总共30分，将6项指标得分的和除以30分，得出评分的百分数［3］。
3 结 果
22 例患者平均随访3.6年(1～20年)。存活5年以上者5 例，2～5年者8 例，1～2年者6 例，1年内死亡者3 例，其中发生转移5 例(见表1)。4种方法的局部复发率经统计学分析没有显著性差异。在并发症中，胫骨近端发生感染远高于股骨端，6 例感染中有5 例发生于胫骨侧，均发生于半年之内，表现为伤口渗液、窦道、流脓等，经过清创、去除内固定及局部皮瓣覆盖创面而愈合。人工关节置换术的并发症包括3 例假体松动，其中2 例为老式的铰链膝，1 例为组配型可旋转铰链膝。移植骨骨折与关节面塌陷、吸收是瘤段灭活再植术与异体关节移植术的常见并发症，共3 例，多发生于术后1～6年，平均3年。
根据MSTS的评分系统，不同方法术后关节功能均有不同程度的恢复，其中人工关节置换术达到90％，而病灶刮除骨水泥髓内支架填塞术、瘤段灭活再植术与异体骨关节移植术也分别达到81％、66％和75％，效果满意。但在膝关节的功能重建中，胫骨侧的重建仍然有不少难题，如术后伸膝功能常存在1定困难，平均在20°左右。
4 讨 论
4.1 实施肢体功能重建术的前提条件和手术方式的选择 肢体功能重建的基本前提是能较好地保留患者的肢体，其次才是较好地恢复肢体的功能，因此，功能重建术前应对患者的情况进行确实地评估，应做到a)肿瘤能被彻底切除，按照Enneking方法分期［3］，手术的最佳适应证是ⅡA期，ⅡB期则是相对适应证；b)术后肿瘤复发率不高于截肢术后肿瘤复发率；c)术后肢体功能不低于截肢术后安装的假肢功能；d)有完整、规范的放化疗疗辅助治疗。
手术方式依肿瘤部位、性质、范围、术者经验、医院各项条件以及患者的经济情况综合考虑，肿瘤广泛或边缘切除后重建肢体的方式有：a)病灶刮除骨水泥髓内支架填塞术；b)异体骨关节移植术；c)肿瘤灭活再植术；d)人工关节置换术。对于不同的肿瘤应采取不同的保肢方法：骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等均属高度恶性肿瘤，手术清除必须彻底，多采用人工假体、异体骨关节置换为宜；而骨巨细胞瘤、软骨肉瘤其恶性程度较低，可采用瘤段切除灭活再植或局部病灶广泛刮除及化疗药物处理创面后以骨水泥加髓内支架填充，骨水泥凝固过程中散热可进1步杀死肿瘤细胞。表1 4种方法术后生存率、复发率及转移情况
4.2 化疗对肢体功能重建的作用 完整的化疗方案是整个保肢治疗过程中的重要组成部分，多药联合的化疗方案能控制处于细胞周期中各期肿瘤细胞，消灭局部或远处转移的微小病灶，使肿瘤分界明显、肿瘤血管减少、坏死增加，有利于手术中病灶的切除，增加保肢机会，减少了术后转移或复发。尤其在术前行介入化疗的病例均见肿瘤缩小、疼痛缓解、表面皮肤发热减轻。术后仍应按计划化疗，以防止和减少复发，因此恶性骨肿瘤的保肢手术均应辅以正规的化疗。
4.3 影响术后肢体功能的因素及其预防
4.3.1 局部复发 保肢术最担心的问题，也是最主要的并发症就是肿瘤的局部复发。因为1旦复发，不仅患肢难以保留，甚至可能恶性程度增高，影响预后。复发率各家报道不1样，1般为10％～20％［4］。残余的瘤组织是肿瘤局部复发的主要原因，其他的因素还包括有：手术适应证掌握不严；手术切除的范围不够；手术操作不规范，“无瘤观念”淡薄；辅助化疗不敏感或化疗不规范；不恰当的活检致瘤细胞局部播种；淋巴结转移等。因此，在实际工作中，严格把握手术适应证，规范手术操作，完整、联合、系统的化疗是保证手术成功，提高术后关节功能的前提条件。
4.3.2 皮肤坏死、感染 皮肤坏死和感染也是保肢手术常见的并发症，远远高于其他骨科手术。其主要原因有：a)化疗药物的影响，使得切口局部渗出液增多，且抗感染的能力减弱而易感染；b)软组织覆盖欠佳。由于恶性肿瘤在局部软组织浸润，尤其是累及皮肤的患者，广泛边缘切除常常出现创面覆盖困难，如果勉强缝合则极易发生皮肤坏死。特别是胫骨近端，1旦皮肤坏死或感染即使得骨质或假体外露，导致手术失败；c)植入物与周围软组织常常存在1个潜在性腔隙，易积液感染；d)其他因素：如机体对各种植入物的排异反应、化疗后全身或局部抵抗力低下及异体骨灭菌不严格等原因均可导致感染发生。因此，在切除肿瘤时，必须预留足够的皮肤和软组织覆盖重建物，如有软组织缺损可用带筋膜或带皮肤的皮瓣行顺行或逆行转移，甚至用带血管蒂和肌肉的皮瓣转移等。另外，手术和放化疗时间间隔开、增强患者的免疫能力等方法对预防感染促进皮肤愈合也有1定的作用。
4.3.3 骨不连和移植骨骨折 无论灭活还是异体骨相对于患者而言都只起桥梁作用，为宿主骨的愈合提供条件，消灭肿瘤切除后遗留的骨缺损。因此，这些植入骨与宿主骨的愈合都须通过爬行替代的过程，不仅时间长，而且在愈合过程中易发生骨不连和骨吸收甚至骨不愈合。其愈合情况与患者全身情况、肿瘤切除后周围软组织条件好坏、血运情况、植入骨的范围、内固定方式，以及放化疗时间和强度等因素密切相关。预防骨不连和移植骨骨折的方法和预防皮肤坏死的方法相似，提高机体的免疫能力、植入物良好的软组织覆盖将有助于植入物与宿主骨早期有效地愈合。另外，恰当的内固定和1定的外固定也有利于植入物与宿主骨的愈合。而1旦发生骨不连和移植骨骨折后可行保守治疗、外固定或加厚加长加宽钢板重新固定、髓内钉固定等，必要时在骨连接处行自体松质骨移植、带血管蒂腓骨移植、更换异体骨和人工关节等治疗。
4.3.4 移植骨关节面变性、塌陷及关节不稳定等致膝关节功能障碍 灭活骨与异体骨同属失活骨，再植后关节面变性不可避免，若病人存活时间长晚期易发生骨性关节炎、强直和关节面塌陷，关节功能不同程度丧失。若患者膝关节无疼痛，仍有功能，可不予处理。若严重影响活动时，可行关节清理术或关节成形术，最好方法则是人工关节置换术。关节不稳定主要是由于韧带松驰或没有很好的修复，可加速骨性关节炎和骨端塌陷，所以重建膝关节时，除了应对神经、血管进行修复，还应认真修复关节周围肌肉、肌腱、韧带和关节囊，尤其是前后交叉韧带和内外侧副韧带的修复是维持膝关节稳定的重要因素。
4.3.5 人工关节置换并发症 人工关节置换具有早期即可负重、肢体功能恢复理想等优点，是目前最常用的肿瘤切除后肢体重建的方法之1，但同样存在感染、假体松动、断裂等许多并发症。随着人工关节制作工艺的不断完善和手术技能的提高，感染的发生机率越来越小，而随着患者生存时间的延长，晚期人工关节无菌性松动的发生率逐渐取代感染，成为主要的并发症。因而，为了预防假体的松动，1方面应对关节周围及腔内的软组织进行修复，还应该使这些软组织能与假体骨性愈合。另1方面，骨水泥的应用对于假体固定也有1定的作用。
4.3.6 肢体不等长 对于儿童膝关节周围恶性骨肿瘤患者，在重建膝关节时，应充分考虑术后肢体不等长的可能，其原因主要有：这类患者的肿瘤都发生在干骺端，骺板损伤引起患侧肢体生长停滞、肿瘤切除后引起的骨缺损以及普通人工关节置换等均导致肢体不等长。对于肢体不等长的处理，有人对它行保留骨骺的瘤段灭活再植术、对侧骨骺阻滞术、带血管蒂的骨骺移植术、外固定架骨延长术或旋转成形术等多种方法，但最好的方法是安装可延长的人工关节。
4.4 功能锻炼 肢体恶性骨肿瘤的治疗原则是以手术为主的综合治疗，但无功能的肢体还不如义肢好，因此，系统正规的功能康复锻炼应贯穿整个治疗过程。术前训练患者患肢肌肉收缩既是为手术做准备，也利于患者术后早期功能锻炼，利于患肢功能的恢复。术后早、中、晚期的锻炼作用各不相同，总的原则是以运动疗法为主，辅以理疗、按摩等多种现代化康复手段，其具体作用在早期是促进血液用淋巴液循环、消除水肿、加速组织愈合与预防感染，为功能恢复创造有利条件。中期是减缓肌肉的萎缩和关节功能的退化，晚期在关节活动度和肌力有1定恢复后，及时开始的各种实用功能练习，为患者日后进行日常生活活动打下坚实的基础［5］。但是，尽管肢体功能重建手术已成为恶性骨肿瘤治疗的主要发展方向，但作为不同的治疗手段，肢体功能重建手术并不能替代截肢。在实施肢体功能重建术前应针对每1个具体患者的具体情况慎重考虑，严格掌握手术适应证，权衡保肢和截肢的利弊，从而在挽救生命的前提下，达到挽救肢体，恢复肢体功能，提高生存质量的目的。切不可1味追求保肢，对于无条件保肢治疗或者保留的肢体无功能的仍以截肢为宜。
【参考文献】
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［5］王振昊，张杰，王书诚.保肢手术后的功能康复6例报告［J］.中国临床康复，2004，8(5)：949.
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