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关于对胸痹患者护理评估重视时辰节律的探讨
毕业论文【关键词】 胸痹 昼夜节律 护理
胸痹是指以胸痛彻背，背痛彻胸，短气不足以息为主症的一类疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重则有胸痛，严重者旦发夕死，夕发旦死［1］。临床护理中如何根据其发病、加重的时间节律性正确评估和护理患者，做到未病先防，既病防变，是护理人员值得重视的问题。现将150例胸痹住院患者的发病时间节律总结归纳如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组150例均为本院心内科2006-07—2007-07住院患者，男89例，女61例；年龄39～40岁2例，40～60岁68例，60～80岁77例，80～84岁3例；Ⅰ级护理103例，其中重病报告48例；Ⅱ级护理47例；死亡4例，自动出院7例，其他均为好转出院。
1.2 评估内容
患者表现有胸闷、心前区不适、胸痛，甚或真心痛，同时监测心率、血压、心律及心电图。
1.3 方法
以开始出现疼痛作为发病时间的标准，无疼痛者以开始明确的临床症状作为发病时间的标准，将每日分为子(23：00～1：00)、丑(1：00～3：00)寅(3：00～5：00)、卯(5：00～7：00)、辰(7：00～9：00)、巳(9：00～11：00)、午(11：00～13：00)、未(13：00～15：00)、申(15：00～17：00)、酉(17：00～19：00)、戌(19：00～21：00)、亥(21：00～23：00)12个时辰，以观察评估不同时间内胸痹患者的发病情况。
2 结 果
胸痹患者症状的发作或加重有明显的时间差异，1日之中以子时(23：00～1：00)和亥时(21：00～23：00)发病最多，合计占74%，远远高出其他时间的发病，另外在卯时(5：00～7：00)再次出现一小的高峰。见表1。表1 不同时辰胸痹患者的发病加重情况（略）
3 讨 论
3.1 从天人相应理论分析
胸痹以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短，喘息不得卧为主症。重者为真心痛，“心痛甚，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”。病因多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等因素有关。其病机是心的阴阳气血失调，气机郁滞，心脉痹阻不畅。亥时在一日中为阴中之阴，阳气相对虚弱，阴寒之邪乘虚侵袭机体，寒凝气滞，痹阻胸阳，血流涩滞［2］。诚如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。”《灵枢·顺气一日分为四时》说：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”由此可见胸痹患者多在半夜时病情恶化或死亡。
3.2 从现代医学分析
人体的内分泌激素，与昼夜节律呈同步变化，即当夜间肾上腺皮质激素分泌降低时，机体内各种应激能力减弱，防御能力低下， 另外夜间安静睡眠时迷走神经兴奋性增加，血浆中儿茶酚胺增多，使血管痉挛，血流减慢，血压下降，易发生心肌梗死［3］。6：00～12：00交感神经活动加强，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压呈正性作用，冠状动脉张力增高，易发生痉挛［4］。在饱餐，特别是进食多脂肪食物后，血脂、血黏稠度增高，促进冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血及血栓形成，造成心肌梗死发生，这也与心肌梗死发生的2个峰状高发时间相符合。
3.3 重视夜间对胸痹患者的正确评估
“心”主神明，为“五脏六腑之大主也”。胸痹为心病重疾之一， 《素问·脏气法时论》谓：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”《类经》谓：“夜半亥子水之胜也，故甚。”说明胸痹最易夜半发作。因此，夜间护理人员应加强巡视，密切观察脉搏、呼吸、血压、口唇变化，发现心率异常，呼吸不匀，或患者出现胸闷、气促、心前区不适感等为发作前兆，同时还要密切观察胸痹患者在其危险时间即子、丑时和卯、辰时正确评估患者的特殊症状和体征，如患者表现的胃部不适、恶心等的变化，并做好抢救药物和设备的准备以便及时制定适宜的护理计划和实施护理措施。
3.4 注重发作后抢救及护理
胸痹常可“旦发夕死，夕发旦死”，所以发作后要绝对卧床休息，吸氧，注意心率、血压变化，如收缩压<10.7 kPa(80 mm Hg)，脉压差<2.7 kPa(20 mm Hg)时，即为心阳暴脱、阴阳离绝的危重证候，应配合医生就地抢救。
3.5 适时护理，未病先防
胸痹以子时多见，可采用提前服药的方法预防与治疗，除辨证施治外，对有发作趋向的患者可在20：00服适量补益心阳、活血化瘀、扩张心脉的药物，并注意指导患者晚餐不宜过饱，不宜油腻，不要思虑过度，情绪不能激动等，这样可以消除或减轻晚间症状。
【参考文献】
［1］周仲瑛.中医内科学［M］.7版.北京：中国中医药出版社，2003：203-216.
［2］李佃贵.中医护理学［M］.北京：人民军医出版社，2007：126-128.
［3］叶任高，陆在英.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：283-297.
［4］Muller JE, Stone PH,Turi ZG，et al.Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，1985，313(21):1315-1322.
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